Деперсонализация и ее симптомы, лечение и диагностика

Особенности течения заболевания

Характер и длительность протекания деперсонализационного расстройства зависит, в первую очередь, от причины его возникновения, а также от генетической предрасположенности к этому заболеванию.

Длительность расстройства

Длительность состояния деперсонализации может составлять от нескольких минут до нескольких лет. Интересно, что почти всегда, особенно на начальных стадиях, может происходить спонтанное внезапное временное исчезновение всего деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса. Этот так называемый «выход» или «светлое пятно» продолжается несколько часов и заканчивается возвращением симптоматики.

Резистентность к лечению

Если рассматривать это расстройство как защитный механизм, то становится понятно, почему течению заболевания сопутствует частичная либо абсолютная резистентность к лечению психофармакологическими препаратами (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики), значительно повышается общий иммунитет к инфекционным заболеваниям (например, у больных снижается частота возникновения простуды). Резистентность можно несколько снизить при помощи проведения серии процедур плазмафереза, при котором из крови частично извлекаются антитела к чужеродным химическим и белковым частицам. К применяемым препаратам (особенно к бензодиазепиновым транквилизаторам) довольно быстро возникает толерантность, что не позволяет проводить лечение небольшими дозами психофармакологических средств. Резистентность бывает настолько сильной, что даже при высокой концентрации препарата в крови пациент не ощущает никакого действия, в то время как для здоровых людей такие концентрации могут быть летальными.

Деперсонализация как негативная симптоматика

Если синдром деперсонализации-дереализации возникает в рамках депрессивного либо шизотипического расстройства, то этот синдром относят к так называемой «негативной симптоматике». В то время, как «продуктивная (позитивная) симптоматика» (например, при депрессии это тоска, тревога или астения, а при шизотипическом расстройстве или шизофрении это галлюцинации, бред) является предиктором терапевтического успеха, при традиционном лечении этих заболеваний, то при «негативной симптоматике» заболевание проявляет резистентность (сопротивляемость) к обычному лечению. В таких случаях для лечения применяют так называемые «антинегативные препараты» или препараты с антинегативным компонентом действия. Наиболее эффективными антинегативными нейролептиками являются амисульприд (Солиан) и кветиапин (Сероквель). Из антидепрессантов это, например, высокоселективный СИОЗС эсциталопрам (Ципралекс), и некоторые другие.

Деперсонализация как побочный эффект

Применение некоторых психотропных лекарственных препаратов может вызывать деперсонализацию как побочный эффект. Так, ятрогенная деперсонализация может возникнуть вследствие неправильного диагностирования и неверного лечения тревожных и депрессивных расстройств, первоначально протекавших без деперсонализации (если ошибочно назначаются нейролептики, которые вызывают притупление эмоций за счёт снижения дофаминергического обмена и способны вызвать тревогу и акатизию, на фоне которых может возникнуть деперсонализация, или антидепрессанты группы СИОЗС, также способные сглаживать эмоции и вызвать акатизию за счёт косвенного снижения дофаминергической нейропередачи).

Деперсонализация также возможна при недостаточно активном противотревожном лечении пациентов с изначально высоким уровнем тревоги, при неверной оценке тяжести депрессии и неназначении мощных антидепрессантов, при обострении тревоги или депрессии в начале терапии антидепрессантами и развитии деперсонализации на фоне этого обострения.

Скорость ремиссии

При адекватном лечении заболевания, в том числе большими дозами препаратов, ремиссия может происходить в течение нескольких месяцев. Но довольно часто заболевание исчезает внезапно (в течение нескольких минут). Сопутствующая резистентность исчезает так же быстро. По методике лечения, разработанной профессором Ю. В. Нуллером, необходим тщательный контроль над состоянием пациента, так как при внезапном исчезновении резистентности очередная порция принимаемых пациентом терапевтических доз препаратов (соответствующих уровню резистентности) может вызвать тяжёлое отравление.

Механизм развития нарушения

Расстройство деперсонализации развивается на фоне аномальной работы некоторых отделов головного мозга: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, миндалевидного тела. Первый отдел отвечает за выработку кортизола – гормона стресса. Второй – за эмоции. Нарушение работы этих отделов может быть связано с сильным стрессом или эмоциональным насилием, органическим повреждением.

В том случае, когда синдром деперсонализация и является защитным механизмом, его принцип развития можно объяснить так: психика словно выключает отдел мозга, отвечающий за эмоции, чтобы человек мог трезво оценить критичную ситуацию.

Важно! Манифестация расстройства деперсонализации может быть яркой, острой (больные четко помнят этот день, время, место) или плавной (человек затрудняется ответить, когда это началось). Чаще всего наблюдается резкое начало.

Факторы, которые провоцируют «размытие личности»

Деперсонализация может свидетельствовать о наличии у пациента таких психических расстройств как шизофрения, шизотипическое расстройство, биполярное расстройство, паническое расстройство, депрессия.

В случае если в анамнезе пациента нет психических расстройств, то можно говорить о том, что практически всегда деперсонализация является защитной реакцией психики человека на стрессы, эмоциональные потрясения. Среди причин возникновения синдрома также называют:

1. Биохимические и неврологические нарушения. К развитию расстройства приводит наличие оксидативного стресса, модификации белков рецепторов, нарушений в выработке кортизола, нарушений во взаимодействии нейротрансмиттеров, в опиатной системе, пониженная функция гамма-аминомаслянной кислоты. Исследования показали, что при приступах синдрома наблюдается активность в различных частях мозга, которая отсутствует у здоровых людей.
2. Соматические, психические и неврологические заболевания. К развитию синдрома могут приводить маниакально-депрессивные состояния, тревожные, фобические расстройства, психосенсорные нарушения, шизофренические расстройства, психотические формы аффективных расстройств, органические заболевания нервной системы, врожденные дефекты нервной системы, эндокринные патологии, новообразования в головном мозге, эпилепсия.
3. Наркотические средства и зависимости. Применение Кетамина, Декстрометорфана, Фенклидина (блокаторы NMDA рецепторов) может приводить к развитию деперсонализации. К этому также приводят токсикомания, алкоголизм, курение марихуаны.
4. Травмы. Синдром может развиваться вследствие черепно-мозговых травм, внутримозговых кровоизлияний.
5. Внутренние конфликты. Ситуация, когда человек, не имеет морального стержня, определенных жизненных целей, цельного мировоззрения, внутренний конфликт между разными сторонами личности может приводить к возникновению синдрома.
6. Стрессовые и психотравмирующие ситуации. Во время стресса вырабатывается большое количество эндорфинов, нарушаются механизмы обратной связи (нужной для нейрохимического гомеостаза), и как результат может блокироваться центр удовольствий и лимбическая система. Вследствие этого лимбическая система, отвечающая за эмоции, утрачивает способность реагировать на постоянную и хаотичную стимуляцию, и перестает отвечать. Это приводит к развитию синдрома. Интенсивность стресса и глубина психической травмы не имеют значения, важным является то, как индивид воспринимает данное событие. Это могут быть как внезапные, так и длительные события.

В психиатрии и неврологии деперсонализацию классифицируют на аутопсихическую с нарушением восприятия собственной личности, внешнюю с нарушением восприятия действительности, а также на соматопсихическую с нарушением восприятия своего тела и его органов.

По типу развития и причине деперсонализацию личности делят на следующие виды:

• легкое нарушение самосознания с замедленным или неполным восприятием своей личности и поступков;
• потеря индивидуальной специфичности и социальная замкнутость, сопровождающаяся отсутствием личного мировоззрения (мыслей, взглядов и т.д.) и безликостью;
• анестетическая депрессия с эмоциональной притупленностью или полной бесчувственностью.

Причины синдрома деперсонализации

Выделяют следующие причины, вызывающие деперсонализацию личности:

• Шизофрения;
• Биполярное расстройство психики;
• Депрессия;
• Невроз;
• Панические атаки;
• Эпилепсия;
• Вегетососудистая дистония (симптом потери личности при этом диагнозе чаще наблюдается у подростков);
• Длительное пребывание человека в стрессовом состоянии;
• Сильное эмоциональное потрясение;
• Черепно-мозговая травма или опухоль головного мозга;
• Врожденные заболевания нервной системы;
• Алкоголизм и употребление наркотиков;
• Инсульт;
• Неправильная терапия психиатрических диагнозов (деперсонализация в этом случае является побочным эффектом от приема ошибочно назначенных препаратов).

Механизм возникновения деперсонализации обусловлен попытками организма защитить себя от чрезмерных эмоциональных переживаний. Отсюда следует, что цель деперсонализации – предоставить человеку возможность адекватно оценивать происходящее и принять правильное решение, для этого необходимо отключить эмоции. Здесь не идет речи о патологическом процессе. Если расщепление личности преследует человека постоянно, необходимо посетить врача.

Деперсонализация

Внимание! Если деперсонализация появляется на фоне сильного эмоционального напряжения, то она не рассматривается в качестве патологии. Здесь она является естественной защитной реакцией организма

Дифференциальная диагностика

Надежным методом разграничения деперсонализации, депрессии и тревоги является диазепамовый тест, разработанный профессором Ю. Л. Нуллером. Он заключается в струйном внутривенном введении раствора диазепама. Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три типа реакций на введение диазепама:

• Депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость.
• Тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает легкая эйфория.
• Деперсонализационный (отставленный): В отличие от других вариантов, положительная реакция на тест наступает через 20—30 мин. и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «все стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства».

Ю. Л. Нуллер отмечал, что пациентам с деперсонализацией нередко ставится ошибочно диагноз шизофрении или шизотипического расстройства. К этому может приводить наблюдающаяся у больных с деперсонализацией во многих случаях вычурность и необычность деперсонализационных ощущений в сочетании с эмоциональной холодностью, отчуждением от близких родственников, стремлением донести до врача испытываемые пациентом необычные переживания и ощущения и неспособностью отыскать подходящие для этого слова в своём словарном запасе (что может быть ошибочно истолковано как резонёрство и вычурность речи).

Лечение деперсонализации и дереализации

Для начала нужно, чтобы читатели понимали, насколько опасны описываемые нами состояния. Это действительно угрожающие человеку явления, которые нельзя пускать на самотек. Но как же от них избавиться? В первую очередь, в момент приступа предпринять следующее:

1. Немедленно взять себя в руки и не поддаваться панике.
2. Не отрицать свое состояние и принять его, иначе вызовете цепную реакцию и впадете в ступор.
3. Обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту.

Доктор определяет степень вашего расстройства по особой методике психиатра Нуллера. Он полностью изучает симптомы и выявляет причины явления.

Дереализация и деперсонализация отлично лечатся, но главное вовремя обратиться. Применяется как медикаментозное, но так же психотерапевтическое воздействие на состояние человека, его симптомы.

1. В список медикаментов входят: успокоительные антидепрессанты, а может и снотворные. Но все зависит от того, что стало причиной нарушения психосенсорного восприятия окружающего мира.
2. При алкоголизме, наркомании, злоупотреблении медикаментами необходимо вывести человека из состояния запоя, провести детоксикацию организма, восстановить функции внутренних органов, систем.
3. Помимо психотропных средств, доктора могут назначить витаминные, минеральные комплексы. Так как нередко изучаемые нами состояния могут быть вызваны дефицитом ряда полезных веществ.
4. Психотерапевтическое лечение предусматривает стандартный набор для воздействия на психику человека: когнитивно-резонансная терапия, гипноз и психоанализ. В каждом случае доктор «докапывается» до истины, до природы заболевания. Возможно, под воздействием гипноза, при откровенной беседе, пациент расскажет о своих детских травмах, мощных стрессах, которые он пережил. Так, дойдя до сути, врач как бы «возвращает» заболевание назад. Гипнотические сеансы предусмотрены для коррекции искаженного восприятия окружающего мира и самого себя. Также во время психоанализа, применяется метод ассоциации состояния.

При когнитивно-резонансной терапии восстанавливается эмоциональное, поведенческое познавательное состояние пациента. Доктор работает над реабилитацией его умственных способностей, мышления. Для этого весьма эффективно применяется мышечная релаксация, позволяющая впоследствии человеку самостоятельно купировать приступы дереализации и деперсонализации.

Виды деперсонализации

В психологии выделяют три вида деперсонализации:

1. Аутопсихическая. Это искажение самовосприятия. Человек не ощущает свою личность, принимает себя за другого и наблюдает за собой со стороны. Также он теряет интерес ко всему, что было небезразлично ему ранее. Нередко пациенты, у которых диагностирована аутопсихическая деперсонализация личности, говорят, что точка нахождения их «Я» лежит за пределами тела (например, в 10 сантиметрах над головой или над плечом).
2. Аллопсихическая. Данный вид деперсонализации, именуемый также «дереализацией», подразумевает искажение восприятия окружающего мира. Пациенты не всегда описывают перемены в восприятии достаточно чётко. Некоторые просто говорят, что что-то изменилось. Другие утверждают, что внешний мир потускнел или стал «размытым», эфемерным. Иногда пациенты чувствуют, что между ними и миром будто появилась прозрачная стена, через которую они наблюдают за происходящими событиями.
3. Соматопсихическая. Это нарушение восприятия собственного тела. Человек просто перестаёт чувствовать его или неправильно воспринимает свою фигуру. Бывает, что нарушение присутствует только на уровне ощущений. То есть, человек смотрит на себя в зеркало и понимает, что является достаточно стройным. При этом он ощущает себя полным или неестественно большим.

Симптомы деперсонализации

Деперсонализация личности обычно диагностируется по таким симптомам как:

• значительное ослабление чувств и эмоций;
• затяжная апатия;
• отсутствие у человека интереса к касающимся его событиям;
• потеря специфических черт личности;
• ощущение «серости» окружающего мира;
• прохладное (нейтральное) отношение к близким;
• ухудшение тактильной чувствительности (человек слабее ощущает прикосновения);
• нарушения памяти (смутные воспоминания о недавних событиях).

Ухудшение памяти связано с дереализацией. Для человека происходящее кажется чем-то, находящимся на грани реальности, поэтому события запоминаются как сон. В результате на следующий день он может вспомнить не всё и не всегда уверен, происходило ли это в действительности. Наблюдаются перемены в поведении. В частности, многие действия (включая даже ответы на вопросы близких) он выполняет «на автомате».

Пациенты, у которых диагностирована деперсонализация, рассказывают, что им кажется, будто их просто не существует. Они наблюдают за собой со стороны – словно за старым знакомым. Многие говорят, что даже не узнают себя в зеркале. Они видят там другого человека, который живёт рядом и делает какие-то рутинные действия. При этом их настроение являются абсолютно нейтральным, они не испытывают ни положительных, ни отрицательных эмоций.

При деперсонализации у человека наблюдается ухудшение во всех аспектах восприятия внешнего мира. Он теряет черты характера, у него нарушается способность к образному мышлению, ухудшается память. Также у большинства пациентов наблюдается значительное снижение тактильной чувствительности. Поскольку человек не ассоциирует собственное тело с собой, он практически не чувствует прикосновений.

Панические атаки и деперсонализация

Вегетососудистая дистония – достаточно распространенное состояние, на которое часто «списывают» разнообразные непонятные и не всегда поддающиеся диагностике симптомы расстройств нервной системы. Одним из проявлений ВСД являются панические атаки, когда вне ситуации, представляющей реальную опасность, самопроизвольно возникает дикий, не поддающийся контролю страх. Паническое расстройство или сердечный невроз, как еще называют такое состояние, сопровождается сильной слабостью (подкашиваются ноги), резким учащением пульса, повышением артериального давления, одышкой, дрожью (нередко очень сильная – стучат зубы, невозможно удержать предмет) конечностей и/или всего тела, парестезиями, головокружением, возникающим вследствие гипоксии (предобморочное состояние), повышенным потоотделением, тошнотой или даже рвотой. Паническая атака является острым стрессом для организма, поэтому у некоторых людей это состояние сопровождается синдромом деперсонализации/дереализации. Что, безусловно, утяжеляет приступ панической атаки, пугает самого больного, вызывает новый приступ паники.

Деперсонализация при ВСД, в принципе, не является угрожающим жизни симптомом и возникает как защитная реакция, однако, сильно снижает качество жизни человека. Если в начальной стадии отчуждение продолжается недолго, несколько минут – пока не пройдет приступ, то в запущенных случаях приступы учащаются, и деперсонализация практически не оставляет места для нормального мировосприятия.

Деперсонализация при панических атаках резистентна к лечению. Прежде всего, нужно устранить панические атаки и причины их вызывающие. В этом случае незаменимыми являются занятия с психотерапевтом. После устранения панических атак деперсонализация проходит сама.

В утешение для лиц, подверженных паническим атакам и тревожным расстройством, которое также нередко возникает у пациентов с вегетососудистой дистонией, – они не больны шизофренией, у них нет психозов, они не сходят с ума и не сойдут.

Психотерапия деперсонализации

Медикаментозная терапия в обязательном порядке должна сочетаться с психотерапевтической помощью. Адекватная терапевтическая тактика поможет быстро справиться с деперсонализацией, опасность которой нежелательно недооценивать.

Психотерапия направлена на прерывание действия стрессогенных факторов, которые либо имелись во время возникновения симптомов расстройства, либо возникли ранее (негативные детские впечатления) и могли стать его причиной.

Разным категориям пациентов методы психотерапии подбирают индивидуально.

Например, когнитивно-поведенческая терапия, базирующаяся на утверждении, что эмоции, чувства и модель поведения индивидуума определяются не сложившимися обстоятельствами, а тем, как он их воспринимает, позволяют блокировать навязчивые мысли об отвержении психической компоненты личности и /или частей тела, утрате рассудка и нежелании жить. Применяются техники, позволяющие добиться того, чтобы выявить и преобразовать неконструктивную жизненную стратегию гибким рациональным мышлением, а также помочь пациентам выполнять задачи, отвлекающие их от деперсонализации и дереализации.

Сенсорные техники посредством воздействия на органы чувств человека (например, слух, зрение, тактильность) помогают пациентам восстановить самовосприятие и/или восприятие внешнего мира, ощутить его реальность.

Психоанализ (психодинамическое лечение) помогает решить проблемы, связанные с динамическими аспектами психики пациента: мотивацией, влечениями, побуждающими к действиям, а также – разрешить внутренние противоречия, повысить порог стрессоустойчивости.

Применяются также сеансы гипноза и аутогенные тренировки. Такой подход наиболее эффективен при деперсонализации первого типа.

Авторитарные формулы гипнотического внушения применяются крайне редко, в основном, их целесообразно использовать в редких случаях острых транзиторных деперсонализационных расстройств.

В поле зрения психиатров чаще попадают люди с затяжным течением болезни, поэтому целесообразно комбинировать гипноз с разъяснительной тера­пией. Применяется не авторитарное внушение, а мотивиро­ванное. Пациент при этом находится в состоянии сонливости, а основные положения внушения базируются на основе рациональной психотерапии

Пациентам внушают, что при возникновении тревожных симптомов они могут с легкостью переориентировать свое внимание на окружающую обстановку, людей или деятельность, а также, что такая практика снижает ощущения отчуждения, они ослабевают и перестают быть пугающими

Построение аутогенных тренировок базируется на аналогичной основе. Чаще всего эти практики комбинируются, а содержание внушаемых формул адресуется в сторону социаль­ной реабилитации.

При легких случаях деперсонализации такого лечения бывает достаточно. В дополнение могут быть назначены витаминные и растительные препараты легкие психостимуляторы.

Соматопсихическая деперсонализация

Ю.Л.Нуллер отмечал, что данный вид расстройства наблюдается обычно в начальном остром периоде заболевания. Характерные жалобы больных, которым ставят диагноз соматическая деперсонализация, заключается в том, что они не ощущают своего тела либо отдельных его частей. Иногда им кажется, что какая-либо часть тела изменила размер, форму или вовсе исчезла.

Часто больным кажется, что их одежда исчезла, они ее на себе не ощущают, при этом объективным нарушением чувствительности пациенты не страдают – чувствуют прикосновения, боль от укола, ожога, но как-то отстраненно. Все части тела у них также в порядке, их пропорции не изменились, и больные это осознают, но ощущают совершенно иное.

К проявлениям соматопсихической деперсонализации относится отсутствие чувства голода, вкуса пищи и удовольствия от процесса, а также – ощущения сытости. Даже самое любимое ранее блюдо не доставляет удовольствия, не ощущается его вкус, поэтому они часто забывают поесть, прием пищи для таких больных становится мучительным процессом, которого они стараются избежать. То же самое касается и отправления естественных надобностей. Больные не ощущают облегчения и удовлетворения от этих процессов.

Они жалуются, что не ощущают температуру воды, того, что она влажная, воздуха – сухой, влажный, теплый, холодный. Больной иногда не может сказать, спал ли он, поскольку не ощущает себя отдохнувшим. Иногда они утверждают, что не спали полгода или два-три месяца.

Сопутствуют данному виду расстройства и соматические жалобы на боли в позвоночнике, головную боль, миалгии, больные требуют лечения и обследования, массивная соматопсихическая деперсонализация нередко приводила к бредовым расстройствам, развивающимся на фоне персистирующей тревоги. Бредовая деперсонализация выражается ипохондрическим бредом разной степени тяжести, иногда поддающийся разубеждению, в других случаях – нет. Характерен ипохондрически-нигилистический бред на уровне синдрома Котара.

История

Самые первые опубликованные описания синдрома деперсонализации были даны французским психиатром J. Esquirol в 1838 г., а также J

Moreau de Tours в 1840 г., которые обратили внимание на симптоматику отчуждения ощущений собственного тела. Первой монографией, почти целиком посвященной синдрому деперсонализации, стала работа R

Krishaber, основанная на описании 38 клинических наблюдений. В 1898 г., французским филологом и философом L. Dugas, для обозначения отделения (диссоциации) или потери своего «Я», был предложен термин «деперсонализация». Позже L. Dugas (а также F. Moutier) опубликовал монографию «Деперсонализация», обобщившую опыт изучения деперсонализации за все предшествующие годы. В отечественной литературе итоги исследований синдрома деперсонализации подводятся в работах А. А. Меграбяна, А. Б. Смулевича и В. Ю. Воробьёва, Ю. Л. Нуллера.

Симптомы деперсонализации личности

На ранней стадии развития синдрома деперсонализации больные осознают, что воспринимают собственное «я» не так, как требуется, и болезненно переживают из-за этого. Они рефлексируют, все время пытаются анализировать свое внутреннее состояние и описывают его без спутанности, адекватно оценивая факт внутреннего разлада.

Изначально симптомы деперсонализации личности могут выражаться в жалобах человека на то, что он находится где-то в незнакомом месте, а его тело, чувства и мысли принадлежат кому-то другому. В некоторых случаях у людей возникает устойчивое ощущение нереальности окружающего мира (дереализация). Привычные объекты и предметы в восприятии больных кажутся незнакомыми, несуществующими, безжизненными, похожими на театральные декорации.

Важным симптомом деперсонализации личности в начальной, не связанной с другими психическими заболеваниями форме, является тот факт, что человек находится в ясном сознании. Он понимает, что происходит и испытывает потрясение от невозможности управлять своими ощущениями. Это усугубляет внутреннее состояние и способствует прогрессированию расстройства.

Люди с синдромом деперсонализации перестают остро испытывать чувства обиды, радости, печали, гнева, раскаяния, сострадания. Они слабо реагируют на какие-то неприятности и ведут себя так, словно присутствуют где-то в другом измерении. Окружающий мир для такого человека становится серым и неинтересным, и воспринимается как во сне. У него практически не меняется настроение, – оно не бывает ни плохим, ни хорошим. При этом оценка реальности остается вполне адекватной и логичной.

В целом, к симптомам деперсонализации личности в тяжелой форме относятся:

• Притупление или полная потеря чувств к близким, ранее очень любимым, людям;
• Равнодушное отношение к еде, физическому дискомфорту, погоде, произведениям искусства;
• Сбитое восприятие времени и пространства;
• Затруднения при попытках вспомнить даже то, что происходило совсем недавно;
• Потеря интереса к жизни;
• Подавленность, отрешенность, замкнутость.

Так как люди, страдающие подобным психическим расстройством, остаются вполне вменяемыми, зачастую очень страдают из-за своего состояния и могут проявить склонность к суициду, они нуждаются в помощи специалиста. Но прежде, чем оказывать такую помощь, необходимо выяснить причины деперсонализации пациента.