Киста печени

Киста печени – причины, симптомы, диагностика и лечение

Киста печени – это доброкачественное образование, полость которого заполнена либо прозрачной жидкостью, не имеющей ни запаха, ни вкуса, либо желеподобной массой тёмно-зелёного цвета.

Киста печени – это доброкачественное образование, полость которого заполнена либо прозрачной жидкостью, не имеющей ни запаха, ни вкуса, либо желеподобной массой тёмно-зелёного цвета. Кистозные образования чаще всего обнаруживается у людей в возрасте от 30 до 50 лет, преимущественно у женщин. Киста может располагаться как на поверхности, так и в глубине, а также в разных сегментах и долях печени. Диаметр может достигать 25 см. Киста может возникнуть и на фоне других заболеваний, таких как: цирроз печени, поликистоз печени или яичников, кист желчных протоков и т.д.

Классификация

Кисты печени бывают паразитарные и непаразитарные. Непаразитарные подразделяются на истинные и ложные. Если отдельные желчные ходы по разным причинам не включились в систему желчных путей ещё в период внутриутробного развития, то в этом случае могут образоваться истинные кисты. Ложные кисты делятся на травматические и воспалительные. Травматическая ложная киста обычно образуется при разрыве печени. Лечение абсцесса печени, удаление эхинококка – причины развития воспалительной кисты.

Среди паразитарных кист печени выделяют альвеококковые и эхинококковые. Эти паразитарные заболевания развиваются в организме человека после контакта с больным животным и протекают без симптомов.

Причины возникновения кисты печени

Среди учёных нет однозначного мнения по поводу того, что является причиной образования непаразитарных кист печени. Но всё же большинство считает, что причины заключаются в осложнениях в период внутриутробного развития. На сегодняшний день также предполагается влияние приёма гормональных препаратов на образование кисты печени. Травмы печени также могут повлиять на образование непаразитарных кист.

Причины паразитарных кист печени – это контакт человека с больным животным. Ввиду опасности заболевания предусмотрено серьёзное лечение, так как возможно заражение внутренних органов, потому что такие кисты почти всегда склонны к увеличению.

Симптомы кисты печени

Если киста небольших размеров, то заболевание без симптомов может длиться долго. Такую кисту можно обнаружить совершенно случайно по результатам УЗИ. Если же киста разрослась и достигла больших размеров, то начинают беспокоить такие специфические симптомы, как: тошнота, отрыжка, понос, тупая боль в правом подреберье. При физической нагрузке и тряске во время езды боль обычно усиливается. Также существуют и неспецифические симптомы кисты печени, к которым относятся: одышка, слабость, снижение аппетита, повышенная потливость. У больного может асимметрично увеличиться живот, если киста разрослась до огромных размеров. Примечательно то, что в целом человек, скорей всего, похудеет. Вполне вероятно в данном случае и развитие желтухи.

Киста печени не относится к тяжёлой патологии, но тем не менее при появлении болей в области печени нужно всё же обратиться к врачу, чтобы избежать различных рисков и неприятных последствий.

Лечение кисты печени

При кисте печени небольших размеров необходимо наблюдаться у врача-гастроэнтеролога, а также придерживаться диеты, которая заключается в исключении из своего рациона «тяжёлых продуктов». Необходимо употреблять как можно меньше жирного, жареного, копчёного, консервированного и солёного. Помимо этого, нужно отказаться от мороженого, газированных напитков и крепкого кофе. Острые блюда полностью исключаются. Употреблять свежие овощи и фрукты следует регулярно. Также полезно для печени пить соки. Необходимы и молочные продукты, рыба, печень животных, которые богаты содержанием витамина В12, играющего важную роль в нормальной работе печени.

Кисты печени лечатся достаточно успешно, в том числе и народными средствами, которые необходимо подбирать с лечащим врачом.

Хирургическим же путём необходимо лечить кисту печени в следующих случаях: если произошёл разрыв кисты, обнаружено кровотечение или нагноение, если киста достигла в диаметре более 10 см, если киста с выраженной симптоматикой (сильные боли, нарушение пищеварения, потеря веса).

При оперативном вмешательстве используются две методики в зависимости от ситуации – традиционная открытая методика и лапароскопия (операция через небольшое отверстие). На сегодняшний день предпочтение отдаётся лапароскопии, но бывают случаи, когда открытые операции становятся единственно правильным решением.

Осложнения и профилактика

Основными осложнениями кисты печени являются:

• Нагноение образования. Этот процесс происходит, если в месте поражения развивается инфекция. В этом случае наблюдается интоксикация, сопровождаемая гипертермией.

• Разрыв. Данный процесс приводит к перитониту и интоксикации. Эти патологические явления провоцируют развитие сильных болезненных ощущений. Ситуация способна привести к смерти.

• Кровоизлияние.
• Перемещение паразитов по органу или их попадание на другие органы, что способно значительно ухудшить самочувствие больного.
• Озлокачествление (переход в рак).

При своевременном обращении к специалистам прогноз благоприятный. В редких случаях возможны осложнения и рецидивы. Если игнорировать симптомы и не начать терапию вовремя, образования могут увеличиться до больших размеров и разорваться, что приведет к гибели больного.

О том, как сложно бороться с патологией, свидетельствуют отзывы пациентов:

Анна: «Моей сестре 59 лет, года 3 назад ее оперировали и спустя полгода кисту опять обнаружили и снова прооперировали, но только в этот раз использовали другой метод. Через 2 месяца образование опять появилось. Сейчас его размеры составляют 16 см на 12 см, и узист говорит, что и печени не видно за ним!».

Татьяна: «У моей тети несколько лет назад на УЗИ обнаружили образование (кисту) небольших размеров. А совсем недавно ее обследовали и нашли еще несколько кист. Все они (и та первая) небольшого размера и врачи не назначают лечение.

Говорят, что сейчас не стоит ничего предпринимать, а только следить, чтобы они не увеличились в размерах. Они не сказали, почему образовались эти кисты. Тетя прошла определение паразитов и у нее обнаружили эхинококки. А после того как она сдала дополнительно кровь и у нее этот вид паразитов не был обнаружен. Не знаем, что нам делать дальше и к кому обращаться. Попробуем методы народной медицины, может они помогут».

Екатерина: «Мне 48 лет, около двух лет назад я узнала на УЗИ, что у меня 4 кисты на печени, одна из них была большая (ее устранили), 3 маленькие и их не трогали. Сейчас увеличилась еще одна до больших размеров, и я готовлюсь к следующей операции. Пыталась лечить кисту народными средствами, но, к сожалению, результатов не было никаких. Сил уже никаких нет».

Не всегда можно уберечься от болезни, но следуя некоторым советам и рекомендациям, можно снизить риски ее развития в несколько раз. Для этого следует:

• рационально питаться;
• вести активный образ жизни;
• заниматься спортом (поддерживать физическую форму);
• соблюдать режим труда и отдыха;
• ежегодно проверяться на наличие паразитов (или проходить назначенное профилактическое лечение);
• ежегодно проходить УЗИ органов брюшной полости (помогает своевременно обнаружить болезнь).

Заболевания печени на сегодняшний день распространены во всем мире. Их природа разнообразна, но человек в большинстве случаев способен самостоятельно предотвратить их развитие (исключая случаи генетической предрасположенности). Правильный образ жизни – основная профилактика и лекарство от многих болезней, поэтому стоит внимательно относиться к своему здоровью.

Серьезные осложнения

Наличие кисты в печени может привести и к более серьезным последствиям, чем нарушение пищеварения. Рост опухоли чаще всего мешает работе самого органа. Инородное тело в печени вызывает отмирание клеток и замещение их соединительной тканью. Это приводит к развитию хронической печеночной недостаточности. А этот орган выполняет очень важные функции в организме – очищает кровь от токсинов, участвует в пищеварении, синтезе необходимых для жизнедеятельности ферментов и гормонов, является хранителем углеводов, минеральных веществ и крови, а также принимает основное участие в обменных процессах. Поэтому нарушение функций печени отражается на здоровье всего организма.

Сначала печеночная недостаточность почти не проявляется. Больной ощущает только небольшой дискомфорт в животе, нарушение пищеварения. Но со временем, по мере роста опухоли, все больше клеток печени отмирает, и орган может совсем перестать работать. Такое состояние требует удаления части печени. И хотя она имеет способность регенерироваться, операция и послеоперационный период являются очень сложными.

Печеночная недостаточность опасна тем, что кроме нарушения пищеварения она приводит к сбоям в работе других органов. Больше всего страдают почки и сердечно-сосудистая система. Печень уже не справляется с очисткой крови от токсинов, они начинают отравлять организм. Кроме того, увеличение кисты может привести к варикозному расширению вен пищевода. Часто также возникает кровотечение, вследствие которого развивается анемия.

Травматическая или даже простая кисты часто вызывают скопление гноя. При отсутствии лечения и неправильном питании пациента подобное образование может привести к инфицированию окружающих тканей. Бактерии могут распространиться по брюшной полости, особенно опасно это при быстром росте кисты и ее разрыве. Такое состояние приводит к перитониту, серьезной интоксикации организма или заражению крови. При отсутствии своевременного лечения это заканчивается смертью больного. Но даже неразорвавшаяся небольшая киста может вызвать инфицирование из-за воспалительного процесса и накопления гноя. Из-за этого в печени может образоваться абсцесс.

Некоторые кисты могут не только расти, но и перерождаться. Сами они неопасны, но превращение их в злокачественную опухоль приводит к прорастанию метастаз в соседние органы и ткани. Опасна также киста, которая находится около желчных протоков. Даже небольшое образование может перекрыть их и привести к застою желчи. Вследствие этого развивается механическая желтуха, а при сгущении желчи образуются камни. Кроме острых болей такое состояние может привести к смерти из-за закупорки желчных протоков.

Реже всего встречается такое осложнение, как кальцинирование кисты. Так организм пытается защититься от дальнейшего роста опухоли. Но отложение солей кальция приводит к некрозу окружающих тканей.

Уже образовавшаяся доброкачественная опухоль сама рассосаться не может, такое случается только при появлении микрокист. Обычно избавиться от новообразования можно только хирургическим путем. Консервативная терапия, которая часто применяется на начальном этапе патологии, призвана остановить рост кисты и образование новых опухолей. Но даже оперативное удаление не гарантирует полного избавления от таких образований. Чаще всего случается рецидив, особенно если пациент не выполняет рекомендаций врача по питанию и образу жизни.

Какие последствия

Последствия наличия кистозного формирования в ткани печени, зависят от размеров, количества и характера образования.

Если размеры незначительные, недуг имеет доброкачественное течение, непаразитарная и одиночная, то соответственно прогноз заболевания положительный, без присоединения каких-либо осложнений.

Но если киста больших размеров или процесс имеет характер поликистоза (наличие множества кист), то её присутствие может нарушать нормальное функционирование печени, а так же препятствовать оттоку желчи.

Какие последствия паразитарной кисты? Всё достаточно просто, разрыв капсулы кисты станет причиной распространения паразитов по всему организму.

Чем грозит заболевание:

Присоединение инфекции с последующим нагноением кисты.

У пациента при этом отмечается повышение температуры тела, развивается перитонит.

Разрыв кисты печени.

Это достаточно критическая ситуация, которая требует неотложной терапии. Поскольку при разрыве капсулы образования, его содержимое выходит в брюшную полость. Сопровождается этот процесс общей интоксикацией, повышением температуры и формированием перитонита. Исход такого рода осложнения может привести к летальному исходу. При паразитарной кисте – заражение паразитами соседних органов, всего тела человека.

• Кровоизлияние в полость кисты или брюшную полость.
• Нарушение полноценной работы печени и жёлчевыделительных путей.
• Высокий риск трансформации в раковый процесс возможен при наличии дермоидных или неопластических кист печени. Поэтому достаточно часто с целью исключения опухолевого процесса (малигнизации) производят диагностическую пункцию и специфический тест на выявление онкомаркеров.

Причины возникновения и что делать

От чего появляются кисты в печени зависит от разновидности образования. Чтобы понять почему возникла киста в печени, разделим образования на две группы: истинные и ложные. Причин возникновения первой группы существует несколько. Ученные утверждают, что в основе их формирования, — нарушение тканевой структуры, а также желчевыделения.

Истинные кисты чаще всего врожденные. Они являются результатом нарушения эмбриогенеза (закладки органов). В современной медицине преобладает теория абберантных внутри- и междольковых желчных ходов, которые не включаются в общую систему выводящих путей. Они представляют собой замкнутую полость, внутри которой накапливается секрет. Специалисты также рассматривают тот факт, что киста печени может возникнуть из-за приёма гормональных препаратов.

Ложные или приобретенные кисты бывают простыми, многокамерными, множественными. Они появляются в течение жизни – после травматического повреждения органа, оперативных вмешательств, воспалительных изменений, появления паразитов.

 Классификация

1. Мелкие (небольшая)
2. Многокамерная
3. Солитарная
4. Непаразитарные
5. Субкапсулярная
6. Паразитарная (эхинококковая или гидатидная, альвеококковая)
7. Простая
8. Врожденные
9. Приобретенные

Код по мкб 10

Клиническая картина

Симптоматика допускает вариации в зависимости от типа возбудителя и времени его паразитирования в организме. Для эхинококкоза характерны четыре патологических этапа.

Латентная стадия начинается с попадания яиц паразита в организм. Какие-либо признаки могут не проявлять себя в течение длительного срока (до 20 лет). У детей на фоне отсутствия системных симптомов может наблюдаться хроническая интоксикация, анемия и нарушение темпов развития (инфантилизм).

Стадия слабовыраженных субъективных изменений может иметь место лишь при повышенной чувствительности пациента (в ряде источников она вовсе не выделяется), и выражаться в появлении крапивницы или диареи.

Когда киста достигает значительных размеров, наступает черед стадии выраженных объективных признаков, среди которых:

• тяжесть в правом подреберье;
• стабильный неострый болевой синдром аналогичной локализации;
• вялость, общая слабость, падение работоспособности;
• диспепсические расстройства – тошнота, изжога, рвота (особенно после приема жирной пищи);
• снижение аппетита и массы тела;
• диарея и аллергическая сыпь (в случаях, когда имеет место гиперсенситивность).

Внимание! В 10-15% случаях после третьей стадии начинают проявляться осложнения, вызванные дальнейшим ростом или инфицированием кистозной полости. В числе таких осложнений:

В числе таких осложнений:

• механическая желтуха – возникает на фоне сдавления кистой желчных протоков, их воспаления или закупорки дочерними кистами. Основной признак – симптомы обтурационной желтухи – колики в правом боку, обесцвечивание фекалий, потемнение мочи, тошнота, рвота, лихорадка, пожелтение кожи и склер;
• нагноение кисты – диагностируется в 15-30% осложненных случаев. Больной при этом отмечает боли в печени, повышение температуры до 40 градусов;
• прорыв кисты – независимо от того, имеет ли место нагноение кисты, сопровождается заметными признаками интоксикации – ознобом, чрезмерным потоотделением, изнуряющей лихорадкой с перепадами температуры. Если в брюшную полость прорывается киста без гноя, то наблюдается синдром раздраженной брюшины, сердцебиение, судороги, абдоминальные боли, рвота, диарея, крапивница, зуд и анафилактические проявления;
• прорыв нагноившейся кисты или излияние кистозной жидкости в желчные протоки – в первом случае развивается гнойное воспаление брюшины или плевры (гнойный перитонит или плеврит), во втором – обтурационная желтуха или холангит;
• сдавление кистой воротной вены или нижней полой вены – может приводить к развитию портальной гипертензии, для которой характерны увеличение селезенки, варикозное расширение вен внутренних органов, отеки, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), печеночная недостаточность;
• нарушение целостности полости и распространение яиц эхинококка по всему организму – нарушения могут возникать в органах дыхания, мозге, костной системе. Попадание паразитов в кровь может вызывать дополнительную аллергическую реакцию в виде спазмов бронхов и дыхательной недостаточности.

Важно! В развитии альвеококкоза также выделяют бессимптомную стадию, которая может продолжаться от 5 до 10 лет. По прошествии этого времени наступает стадия неосложненных симптомов, для которой характерны признаки, схожие с третьей стадией эхинококкоза, дополненные значительным увеличением печени

По прошествии этого времени наступает стадия неосложненных симптомов, для которой характерны признаки, схожие с третьей стадией эхинококкоза, дополненные значительным увеличением печени.

Осложнения альвеококкоза (третья стадия) более масштабны и серьезны в сравнении с эхинококковой кистой печени. Это обусловлено тем, что они связаны не только с механическим делением кисты на органы, но также иммунологическими и иммунопатологическими проявлениями. Одно из определений запущенного альвеококкоза печени – «паразитарный рак». Помимо осложнений, сходных с эхинококком, для него характерны:

• хронический гломерулонефрит, амилоидоз и почечная недостаточность – на фоне иммунопатологических процессов;
• метастазирование в головной мозг – сопровождается головокружением, головной болью, рвотой, парезами отдельных групп мышц;
• метастазирование в легкое – при этом наблюдаются боли в груди, мокрый кашель, слизисто-кровянистая или гнойная мокрота, а также плеврит с его ознобом, изнуряющей лихорадкой, нарушениями дыхания, потливостью, сердцебиением;
• кахексия – крайняя степень истощения, отличающаяся потерей веса, слабостью, снижением активности физиологических процессов.

Основная опасность заболевания – долгое бессимптомное течение, в ходе которого обнаружить его может только плановое обследование.

Классификация кист

Печеночная киста по форме проявления подразделяется на одиночный и множественный вид. Одиночная форма образуется только в одной доле органа. Множественные кисты печени могут локализоваться на разных участках, а могут разместиться в одной доле, охватив до 1/3 объема или площади. По этиологии заболевание классифицируется на непаразитарные и паразитарные кисты печени.

Степень кистозного поражения печени принято оценивать по стадиям развития:

1. Первая стадия: появление очагов поражения, проникновение паразитирующих микроорганизмов; продолжительность периода может быть различной, но чаще всего занимает много времени.
2. Вторая стадия: увеличение размеров образования, формирование ножки кисты, проявление симптомов сдавливания органа.
3. Третья стадия: активное прогрессирование образования, рост опухоли, появление осложнений.

Непаразитарная форма

Непаразитарная киста подразделяется на ложный и истинный тип. Истинный тип является результатом нарушения эмбриогенеза, когда при внутриутробном развитии боковые желчные каналы не соединились с общей желчевыводящей системой. Такая киста обладает истинной капсулой, имеющей строение, аналогичное структуре стенки печеночных желчных ходов. Ложный тип, как правило, формируется после травмы с разрывом печени или в результате воспалительного процесса. Стенка ложной кисты составлена из фиброзной ткани. Причины ложного образования могут возникнуть после лечения абсцесса или операции по удалению паразитарных опухолей.

Непаразитарная форма заболевания имеет следующие виды:

• поликистоз (распространение поражения на другие органы, в т.ч. киста в почках);
• множественный тип поражения;
• киста печеночных связок; киста на околопеченочных тканях;
• одиночный тип образований.

Истинная форма поражения подразделяется на следующие основные виды:

1. Многокамерная цистаденома печени: поликистоз с поражением обеих долей в результате мутации генов.
2. Солитарная киста печени: с наиболее частой локализацией в правой доле — образования округлой формы с основанием в виде ножки. Среди солитарных истинных образований встречаются простые кисты печени, ретенционные, дермоидные, многокамерные цистаденомы.

​Ложная разновидность патологии подразделяется на воспалительный и травматический виды.

Истинная форма патологии возникает в результате гиперплазии желчных путей воспалительного характера в эмбриогенезе с последующей их обструкцией. Ввиду того что некоторые внутридольковые каналы не подключились к общей желчной системе, а эпителий аберрантных желчных ходов продолжает секретировать жидкость, она не отводится, накапливается и формирует кисту. Такое поражение органа представляет собой заболевание с аутосомальной доминантной наследственностью при одиночной форме или может образовывать единую генетическую патологию — множественное поражение разных органов, в т.ч. печень.

Ложная разновидность возникает при проявлении аномальной генетически обусловленной реакции печеночных клеток на воспалительный процесс после травмы, операции или иных провоцирующих факторов, например, воздействия некоторых медикаментозных препаратов.

Паразитарная форма

Паразитарная киста возникает при инфицировании организма паразитарными микроорганизмами — цестодами, эхинококками и некоторыми другими — в результате контакта с животными. Паразиты из кишечника с кровью проникают в печень, оседая в небольших капиллярах.

Такие кисты медленно развиваются и прорываются в паренхиму печени и желчные протоки. Новообразования обычно локализуются в правой доле.

Первоначальные симптомы: ощущение тяжести и болевой синдром в эпигастрии, а также в зоне правого подреберья. Нагноение ведет к зарождению абсцесса печени.

По типу возбудителя паразитарная форма заболевания подразделяется на эхинококкоз и альвеококкоз. Первый тип характеризуется поражением ленточным червем и является наиболее тяжелой разновидностью болезни. Второй вид проявляется при инфицировании гельминтами — цестодами в личиночной стадии.

Развитие кисты длительное время протекает практически бессимптомно, в результате образования приобретают большие размеры — 2-6 л жидкости. В развитии заболевания выделяются следующие стадии:

1. Латентная — накопление возбудителей до появления первых признаков.
2. Слабовыраженная. Проявляются первые признаки субъективного характера.
3. Резко выраженная: явные объективные признаки кисты на печени.
4. Осложненная: появление признаков распространения на другие органы.

Нетрадиционная медицина

Если опухоль не прогрессирует, размеры ее не увеличиваются, помочь может нетрадиционная медицина. Лечащий врач даст рекомендации по лечению заболевания народными методами.

При выборе лекарственных растений важно учитывать общее самочувствие больного — травы могут оказаться не только неэффективными, но губительными, если имеются сопутствующие патологии. Если противопоказания отсутствуют, для терапии кистозных новообразований наиболее эффективным будет использование тысячелистника, чистотела, лопуха, коровяка, и подмаренника

Отвары этих лекарственных растений способствуют рассасыванию опухолей малых размеров

Если противопоказания отсутствуют, для терапии кистозных новообразований наиболее эффективным будет использование тысячелистника, чистотела, лопуха, коровяка, и подмаренника. Отвары этих лекарственных растений способствуют рассасыванию опухолей малых размеров.

Действенным средством является лопух, а именно сок из данного растения. Для приготовления лекарства листья молодого лопуха тщательно моют и пропускают через мясорубку. Затем из полученной кашицы с помощью марли выжимают сок и принимают его по 2 столовых ложки перед едой. Средство пригодно к употреблению в течении 3-х суток, хранить его следует в холодильнике. Лечебный курс длится месяц, затем нужно повторно пройти обследование. Терапию при необходимости можно повторить.

Положительных результатов можно достичь и при использовании чистотела. Сок данного растения принимают в неразбавленном виде или изготавливают на его основе настойку. В первом варианте из растения нужно выжать сок, оставить на некоторое время настаиваться, затем процедить и принимать по следующей схеме: растворить в 1 ч. л. воды 1 каплю средства и выпить, дозу лекарства ежедневно увеличивать на 1 каплю и довести таким образом до 10 капель, затем нужно сделать перерыв в лечении на 10-15 дней.

Настойку из этого растения также легко приготовить: соединить в равных количествах спирт и сок чистотела, состав настаивать на протяжении 7 дней. Употреблять по 10 капель в течение 20 дней, после двухнедельного перерыва повторить курс.

Очень эффективным методом лечения кистозных новообразований является употребление перепелиных яиц. По утверждению знахарок, если в течение 20-и дней ежедневно употреблять натощак 5 сырых яиц паразитарные кисты печени полностью рассасываются.

Положительных результатов от всех вышеуказанных методов лечения можно достичь только при условии соблюдения назначенного режима.

Причины возникновения и что делать

От чего появляются кисты в печени зависит от разновидности образования. Чтобы понять почему возникла киста в печени, разделим образования на две группы: истинные и ложные. Причин возникновения первой группы существует несколько. Ученные утверждают, что в основе их формирования, — нарушение тканевой структуры, а также желчевыделения.

Истинные кисты чаще всего врожденные. Они являются результатом нарушения эмбриогенеза (закладки органов). В современной медицине преобладает теория абберантных внутри- и междольковых желчных ходов, которые не включаются в общую систему выводящих путей. Они представляют собой замкнутую полость, внутри которой накапливается секрет. Специалисты также рассматривают тот факт, что киста печени может возникнуть из-за приёма гормональных препаратов.

Ложные или приобретенные кисты бывают простыми, многокамерными, множественными. Они появляются в течение жизни – после травматического повреждения органа, оперативных вмешательств, воспалительных изменений, появления паразитов.

 Классификация

1. Мелкие (небольшая)
2. Многокамерная
3. Солитарная
4. Непаразитарные
5. Субкапсулярная
6. Паразитарная (эхинококковая или гидатидная, альвеококковая)
7. Простая
8. Врожденные
9. Приобретенные