Эндометриоз и беременность

Особенности заболевания

Единой теории возникновения заболевания нет. Некоторые ученые даже считают, что эндометриоз — это не отдельная патология половых органов, а системные нарушения. Другие сравнивают болезнь с раком — при выраженных формах недуг приносит не меньше проблем, и единственное, что его отличает от злокачественного новообразования — эндометриоз не приводит к летальному исходу.

Уровень заболеваемости эндометриозом неуклонно растет. Возможно, это связано с улучшением диагностики и аппаратуры. Приблизительно у трети женщин с установленной патологией присутствуют проблемы с зачатием и беременностью. Достоверно известны следующие факты, касающиеся эндометриоза.

• Нет радикального лечения. Отсутствие достоверной теории возникновения заболевания влечет за собой невозможность построения эффективного плана лечения. Все способы и методы, которые используются, могут лишь на время избавить от проявлений заболевания. Очень быстро очаги появляются в других местах, даже если эндометриоз лечился хирургическим путем.
• В очагах есть клетки эндометрия. Эндометриоз любой локализации при проведении УЗИ имеет ткань, идентичную той, что есть в полости матки. Клетки эндометрия подвергаются тем же циклическим изменениям. Но в отличие от полости матки, где есть сообщение с влагалищем и это дает возможность удалять ежемесячно свое содержимое, другие структуры и органы малого таза таких условий не имеют. Поэтому подобие менструальной крови скапливается или выделяется в брюшную полость. Это приводит к образованию кист (на яичниках) с густым темно-коричневым и иногда даже черным содержимым. Помимо этого, «кровавые» очаги ежемесячно раздражают ткани, вызывая образование спаек, боль и местное воспаление.
• Есть наследственная предрасположенность. Замечено, что вероятность развития заболевания в несколько раз выше у женщин, чьи бабушки и мамы страдали от подобного недуга.
• Болезнь гормонально зависимая. Достоверно известна одна особенность эндометриоза — проявления заболевания усиливаются при дисбалансе половых гормонов и резко уменьшается при избытке гестагенов — гормонов второй фазы менструального цикла. Последнее бывает при беременности, поэтому часто после родов эндометриоз на время отступает. Также с наступлением менопаузы, когда уровень половых гормонов минимальный, болезнь уходит и остаются лишь ее некоторые последствия. Все это используется для лечения и затухания болезни, в том числе, при планировании беременности.
• Операции увеличивают риск эндометриоза. Любые оперативные вмешательства, особенно на половых органах, увеличивают риск развития эндометриоза. Это касается кесарева сечения, удаления миоматозных узлов с проникновением в полость матки хирургическим путем. Эндометриоз шейки матки часто формируется после ее прижигания.

Кто в зоне риска

Эндометриоз может возникнуть в любое время на протяжении жизни. В группу риска можно отнести следующих женщин:

• если роды сопровождались массивными разрывами;
• если во время родов проводилось ручное обследование или кюретаж;
• если выполнялось кесарево сечение;
• если эндометриоз есть у близких родственников;
• при многочисленных абортах;
• при хронических воспалительных процессах в малом тазу;
• в условиях хронических стрессовых ситуаций.

Что такое эндометриоз

Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка матки, состоящая из двух слоёв:

• поверхностного (функционального) — он полностью отторгается каждый раз во время менструации и выходит из организма вместе с кровью;
• внутреннего (базального) — он служит «ростковой» частью, «базой» для верхнего, ежемесячно меняющегося слоя.

Если в процессе образования эндометрия происходят сбои, то его клетки разрастаются вне пределов матки, проникают в кишечник, почки, мочевой пузырь и другие органы. Заболевание, при котором это происходит, называется эндометриоз. Известны случаи, когда клетки эндометрия проникали в головной мозг, глаза, бронхи, хотя они и расположены довольно далеко от матки. Эта болезнь считается весьма таинственной — причины её возникновения и механизмы развития до конца не выяснены. Хотя это не мешает современной медицине лечить саму болезнь и осложнения, которые она даёт.

Причины заболевания

Эндометриоз может начаться в любом возрасте — как в самом юном (встречается даже у девочек-подростков), так и в относительно зрелом. Но чаще всего им страдают молодые женщины от 20 до 35 лет. Предрасполагающими факторами выступают:

• вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным, чрезмерное пристрастие к кофе);
• воспалительные процессы в половых органах;
• аборты и операции;
• общая ослабленность организма;
• частые стрессы;
• эндокринные заболевания;
• операции на женских органах.

Есть несколько теорий возникновения болезни, хотя ни одна из них не подходит под все случаи и не имеет окончательного научного подтверждения:

1. Генетическая — утверждает, что эта болезнь возникает у членов семейств, в генах которых она изначально заложена.
2. Имплантационная — объясняет появление эндометриоза случайным проникновением частиц эндометрия в другие органы во время месячных или в результате операций.
3. Предполагающая эмбриональное происхождение — якобы очаги эндометриоза образуются из частичек зародышевой ткани, оставшейся после формирования половых органов.
4. Подчёркивающая роль лимфатической системы в развитии болезни — согласно ей, частички поражённой болезнью ткани проникают в другие органы через лимфу.

Болезнь может проникнуть практически в любой орган

Развитие эндометриоза часто возникает на фоне сильных переживаний. Знаю много случаев, когда у женщины появлялись симптомы заболевания сразу после развода, расставания с любимым человеком или в период хронических проблем в семье и на работе. А бывает и наоборот, когда благоприятные жизненные изменения вскоре влекут за собой затихание симптомов болезни. Из этого следует, что душевное спокойствие — важнейшая часть лечения и профилактики эндометриоза.

Симптомы эндометриоза

В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно, но чаще всего признаки эндометриоза всё же присутствуют. Причём врачи заметили, что их тяжесть не всегда зависит от величины эндометриозных разрастаний. Иногда небольшой нарост становится причиной сильнейших болей, а крупные разрастания не вызывают почти никаких болевых ощущений. И это несоответствие, необъяснимое медициной, является одной из загадок эндометриоза. Основные симптомы этого заболевания:

• резкие боли и дискомфорт во время полового акта;
• длительные месячные и выраженная дисменорея;
• коричневатые мажущиеся выделения между месячными;
• хронические тянущие боли в пояснице;
• быстрая утомляемость;
• чувство разбитости.

Если эндометриоз не лечить, симптоматика будет усугубляться. Могут появиться различные осложнения, в числе которых:

• воспалительные процессы в тканях органов с последующим рубцеванием и образованием спаек;
• рак яичника;
• прорыв эндометриозных наростов;
• внутреннее кровотечение в поражённом органе;
• сужение просвета (стеноз) мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и других органов;
• бесплодие.

По моим наблюдениям, степень тяжести эндометриоза далеко не всегда соответствует тяжести симптомов. Заболевание может долгое время никак не беспокоить больную, а на периодические слабые боли в крестце молодые женщины склонны не обращать внимания или списывать их на банальное переутомление. А нелеченый эндометриоз чреват не только бесплодием, но и серьёзными последствиями для здоровья. И чтобы вовремя диагностировать и вылечить это заболевание, любая женщина, даже вполне здоровая, должна хотя бы раз в год показываться гинекологу.
Боль внизу живота — частый симптом эндометриоза

Диагностика и дифференциальная диагностика эндометриоза во время беременности — что возможно

Эндометриоз подозревают по совокупности жалоб, клинического анамнеза, данных инструментальных обследований, гинекологического осмотра.

Окончательный диагноз можно установить только гистологически, когда исследованию подлежит образец патологически измененной ткани.

Благодаря гинекологическому осмотру, можно определить кисты, уплотнения влагалищных сводов, узловые новообразования крестцово-маточных связок. Болезненные проявления при осмотре — косвенный признак развития эндометриоза.

Эндометриоз матки дифференцируют от других видов эндометриоза с локализацией в перитонеальном пространстве, кишечнике, поликистоза яичников, острых инфекционных заболеваний органов половой и репродуктивной системы, дисплазии слизистых оболочек, эндометрия иной локализации.

Механизм формирования бесплодия при эндометриозе

Механизмов формирования бесплодия при эндометриозе несколько:

1.     Снижение овариального резерва

Рассматривая эндометриоз яичника, то образование эндометриомы на органе разрушает самое ценное – яичниковую ткань, в которой находятся фолликулы с будущими яйцеклетками. Фолликулы даются с рождения, в процессе жизни организм их не приобретает. Это значит что снижается запас яйцеклеток.

2.     Нарушение анатомического расположения органов

При расположении очагов на брюшине и маточной трубе, как и при формировании рубца, ткани сдвигаются в сторону патологического образования. Это состояние называется спаечный процесс. Из-за него фаллопиева труба может быть проходима, но удалена от яичника. После овуляции ооцит не может преодолеть расстояние и попасть в маточную трубу.

3.     Изменение состава перитонеальной жидкости

В норме в полости живота есть небольшое количество жидкости, которая образуется из плазмы крови.

Эндометриомы – очаги эндометриоидной ткани – выделяют специфические вещества в перитонеальную жидкость: простагландины, протеазы, фактор некроза опухолей, интерлейкин-1. Эти провоспалительные вещества токсическим образом влияют на сперматозоиды, яйцеклетки, ухудшая их качество и жизнеспособность. Снижается вероятность оплодотворения. И если зачатие происходит, то они токсически влияют на сам эмбрион. В некоторых случаях, даже после хирургического лечения, влияние веществ сохраняется некоторое время, и забеременеть не получается.

4.     Иммунологические нарушения

Естественная реакция иммунной системы на появление во внутренней среде организма чужеродного агента – это появление антител. В случае эндометриоза появляются антитела к эндометриодным клеткам. Но внутренняя стенка матки – эндометрий состоит из очень похожих клеток, и защитные агенты иммунной системы начинают атаковать клетки не только эндометриоза, но и здоровый эндометрий. Это приводит нарушению механизмов имплантации эмбрионов, разрушается рецепторный аппарат эндометрия.

Что такое эндометриоз

Внутренняя поверхность матки состоит из двух слоев – функционального и базального. К первому прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. Если зачатие не наступило, слой отторгается и выходит наружу с менструальным кровотечением.

В начале нового цикла слизистая матки покрывается новым тонким слоем базального эндометрия. Его толщина постепенно нарастает до дня следующей менструации.

При патологическом течении клетки эндометрия с током крови разносятся к другим органам, оседают в них и начинают активно развиваться. Под действием гормонов аномальные ткани набухают, начинают кровоточить. Из-за отсутствия естественных путей отхода кровь накапливается внутри тканей, сдавливает органы и вызывает боль.

Лечение эндометриоза

Поскольку в причинах и механизмах развития эндометриоза многое остается неясным, пока не существует метода лечения, позволяющего навсегда избавиться от этого состояния. Выбор методов лечения зависит от конкретной ситуации и индивидуальных особенностей пациентки.

Выжидательная тактика. При отсутствии тяжелых симптомов (когда не страдает качество жизни женщины) и объемных образований брюшной полости (например, эндометриоидные кисты яичника) при установленном диагнозе и исключении злокачественного процесса возможно ограничиться регулярным наблюдением за состоянием эндометриоидных очагов или пробным назначением щадящих препаратов под контролем УЗИ и некоторых специальных лабораторных тестов (например, регулярное определение в крови особых веществ — онкомаркеров, появление которых может указывать на развитие злокачественной опухоли).

Гормональная терапия. Лекарственных препаратов, которые обеспечивают полное излечение от эндометриоза, не существует. Основной принцип гормонального лечения — подавление образования собственных эстрогенов в организме женщины. Это достигается с помощью назначения различных производных прогестерона, а также других более мощных препаратов, подавляющих выделение гормонов яичниками.

Хирургическое лечение. Это единственный метод, позволяющий ликвидировать эндометриоидный очаг. В последнее время разработаны щадящие эндоскопические операции, при которых происходит минимальная травматизация тканей и практически отсутствует риск дальнейшего распространения эндометриоидных очагов (в НЦАГ и П 95% операций осуществляются лапароскопическим доступом). Кроме того, таким способом восстанавливают строение поврежденного эндометриозом органа, разделяют спайки. Очаги эндометриоза успешно уничтожаются с помощью лазера, электро- и криовоздействия, ультразвуковой энергии. После операции при необходимости применяются различные виды реабилитации, назначаются гормональные средства для предупреждения рецидивов.

Несмотря на то, что эндометриоз продолжает оставаться загадкой века, обнадеживает то, что появляются все более чувствительные методы диагностики и эффективные методы лечения.

Лейла АдамянРуководитель отделения оперативной гинекологии НЦАГ и П РАМН, президент Российской ассоциации эндометриоза,вице-президент национальной ассоциации гинекологов-эндоскопистов,член-корреспондент РАМН,заслуженный деятель наук РФ, профессор, д.м.н.,заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПОМосковского медико-стоматологического университета.

Лечение эндометриоза при планировании беременности

Многие женщины задаются вопросом, возможна ли беременность при эндометриозе. Однозначного ответа специалисты не дают: по статистике в 60% случаев зачатие происходит естественным путём, в 40% — ставят диагноз бесплодие. Вероятность забеременеть зависит от многих факторов, первое место среди которых занимают степень и форма заболевания. Чтобы избежать угрозы выкидыша и преждевременных родов, перед зачатием нужно пройти курс лечения. Если после терапии беременность не наступает в течение 14 месяцев, женщине предлагается провести ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) — иногда это единственный шанс для пары стать родителями.

Консервативное лечение

Консервативное лечение основывается на гормональной терапии сроком минимум полгода. Она проводится с помощью:

• комбинированных оральных контрацептивов (действующие вещества в составе таблеток подавляют овуляцию и замедляют разрастание очагов эндометриоза. Динамика отслеживается через 6–9 месяцев);
• гормональной внутриматочной спирали «Мирена» (гормон левоноргестрел воздействует на эндометрий местно, при этом лишь небольшое количество вещества попадает в системный кровоток. Спираль ставится на пять лет);
• агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (при приёме один раз в месяц препараты подавляют овуляцию и снижают уровень эстрогенов в крови, постепенно уничтожая очаги эндометриоза);
• гестагенсодержащих препаратов (эти лекарственные средства увеличивают количество прогестерона в крови, тем самым останавливая разрастание эндометриозных тканей).

Хирургические способы лечения: лапароскопия и прижигание, удаление матки

В некоторых случаях при диагностированном эндометриозе требуется хирургическое вмешательство:

• отсутствие положительной динамики после гормональной терапии (если эндометриозные кисты находились на яичниках) и неэффективность консервативного лечения;
• сильные маточные кровотечения при аденомиозе или образование миомы матки;
• подозрение на онкологию репродуктивных органов;
• образование спаек при экстрагенитальном эндометриозе.

Самым распространённым хирургическим методом лечения является лапароскопия: в брюшной полости делают три небольших отверстия, через которые вводят камеру и лапароскоп. При помощи этого оборудования возможно не только выявить степень заболевания, но и удалить очаги эндометриозной ткани. Их прижигают с помощью лазера или электрокоагуляции. После проведения операции назначают приём гормональных препаратов для профилактики рецидивов.

В тяжёлых случаях эндометриоза требуется удаление матки и придатков. Чаще всего к таким экстренным мерам прибегают, когда женщина старше 40 лет и больше не планирует иметь детей. Пациенткам детородного возраста врачи всеми силами стараются сохранить репродуктивную функцию.

Лапароскопия — хирургический способ лечения эндометриоза

Другие методы лечения заболевания: физио- и гирудотерапия, иглоукалывание, гомеопатия

Наравне с медикаментозным лечением широко применяются и народные средства. Они более эффективны на начальных стадиях заболевания и ни в коем случае не заменяют гормональную терапию. Эти методы могут выступать в роли дополнения к основному лечению:

• физиотерапия (магнитотерапия, радоновые ванны, электрофорез);
• гирудотерапия (лечение с помощью пиявок);
• иглоукалывание (проводится специальными иглами, которые воздействуют на определённые точки организма);
• лекарственные травы (настои и чаи, обладающие кровоостанавливающим, противовоспалительным и обезболивающим свойствами).

https://youtube.com/watch?v=B3-nDr8V_Jc

Влияние эндометриоза на репродуктивную систему женщины

Матка женщины состоит из нескольких слоев:

• наружного, отделяющего ее от кишечника и других внутренних органов;
• среднего, мышечного слоя, который может сильно растягиваться и предназначен для вынашивания ребенка;
• внутреннего – эндометрия, главной функцией которого является имплантация эмбриона.

Эндометрий включает два слоя – базальный и функциональный. Последний отторгается каждый месяц во время менструации. При эндометриозе происходит разрастание клеток, по своей структуре напоминающих эндометрий, в местах, которые для них не свойственны: в яичниках, мышечной прослойке матки, других органах брюшной полости, в редких случаях – в отдаленной локализации, например, в глазах, легких. Этот процесс приводит к появлению воспаления в тканях. Характерной особенностью являются периодические кровотечения из эндометриоидных узлов, совпадающие с наступлением месячных.

Существует несколько теорий возникновения эндометриоза. Наиболее распространенной является имплантационно-трансплантационная. Согласно этой гипотезе, проникновение клеток эндометрия в другие ткани и органы возможно в результате обратного «заброса» через фаллопиевы трубы. Этот процесс является физиологически естественным и наблюдается у 70-90% женщин, но не все из них больны эндометриозом. У здоровых девушек эти «инородные» клетки уничтожаются фагами иммунной системы. Но у тех, кто имеет ослабленный иммунитет или сопутствующие системные заболевания, происходит разрастание очагов. Основными предрасполагающими факторами считаются следующие:

• нерегулярные месячные;
• раннее начало менструаций;
• аномалии развития матки (загиб);
• аборты и другие внутриматочные хирургические вмешательства, в том числе по поводу эндометриоза;
• избыточная масса тела, которая нередко является признаком повышенного уровня эстрогенов в крови;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• хронические стрессы;
• гормональные нарушения;
• курение;
• наличие среди родственников больных эндометриозом.

Эндометриоз и его влияние на женские половые органы

Бесплодие при эндометриозе обусловлено следующими изменениями в репродуктивной системе женщины:

1. Нарушение анатомии половых органов. Эндометриоз яичников провоцирует их разрушение. В них содержится определенное количество фолликулов, которое не увеличивается со временем. В результате снижается резерв яичников. Данная форма заболевания приводит к самым тяжелым случаям бесплодия.
2. Возникновение спаек. Для спаечного процесса характерно «оттягивание» близлежащих тканей, яичника и фаллопиевых труб. Из-за этого затрудняется попадание яйцеклетки в фаллопиеву трубу, даже если не нарушена проходимость.
3. Изменение состава смазочной жидкости, отвечающей за увлажнение брюшной полости и внутренних органов. Эндометриозные узлы выделяют специфические вещества, которые нарушают подвижность сперматозоидов, вызывают их разрушение, препятствуют слиянию с яйцеклеткой. Воспалительные белки оказывают также токсическое воздействие на эмбрион, препятствуя его развитию и прикреплению к стенке матки, и ослабляют защитные функции иммунитета женщины.
4. Патологическое разрастание эндометрия (аденомиоз), которое при отсутствии лечения приводит к появлению опухолей и отягощению бесплодия.
5. Увеличение длительности фолликулиновой фазы.
6. Отсутствие овуляции.
7. Негативное влияние на раннее развитие эмбриона (аномалии деления клеток, внутриклеточные нарушения, функциональная незрелость оболочки оплодотворенной яйцеклетки) и его имплантацию к стенке матки.

Почему при эндометриозе не наступает беременность?

Специалисты не советуют отождествлять эндометриоз с бесплодием: у женщин с данным заболеванием тест на беременность при эндометриозе может быть положительным, ведь возможность забеременеть зависит от вида и локализации дисгормональной эндометроидной гетеропии, а также от степени рубцово-спаечного процесса, характерного для эндометриоза. Однако негативное влияние этой болезни на фертильность игнорировать тоже не стоит.

Следует отметить, что виды патологии в форме генитального и экстрагенитального эндометриоза отличаются локализацией: либо на органах репродуктивной системы, либо на структурах и органах малого таза и брюшной полости. Но в любом случае происходит их смещение относительно нормального положения с различными функциональными нарушениями. Клиническими разновидностями генитального эндометриоза является поражение яичников, фаллопиевых труб, маточных связок, и тогда возникает проблема – наружный эндометриоз и беременность, с уровнем вторичного бесплодия до 25% случаев.

При эндометроидных гетеропиях шейки матки, цервикального канала и миометрия (мышечной оболочки) проблема формулируется, как внутренний эндометриоз матки и беременность. Поскольку эндометриоз миометрия – аденомиоз матки – может возникать параллельно с миомой матки, женщины сталкиваются с такой двойной проблемой, как беременность при миоме и эндометриозе, когда шансы на материнство минимальны. К тому же, если беременность все-таки наступает, то узлы миомы начинают расти, что повышает риск ее прерывания.

При экстрагенитальном распространении тканей, схожих с внутренней выстилкой полости матки, по большей части затрагиваются мочевой пузырь и уретра, области пупка и передней брюшной стенки, особенно при наличии послеоперационных рубцов.

Но почему при эндометриозе не наступает беременность? Вот несколько примеров.

Эндометриоз шейки матки и беременность: проблемы с зачатием возникают вследствие образования в цервикальном канале кисты (одной или нескольких), что приводит к его деформации и сужению.

Ретроцервикальный эндометриоз и беременность: при этом достаточно редком виде патологии ткани эндометрия обнаруживаются на задней стороне шейки матки с распространением на задний свод влагалища, перегородку между влагалищем и прямой кишкой, кишечник, мочевыводящие пути, а также на мышечные стенки матки. И, по мнению специалистов, это осложняет зачатие, причем и лечением эту клиническую проблему удается решить в единичных случаях.

Эндометриоз яичника и беременность: из-за близости яичников к матке это одно из наиболее распространенных мест развития эндометриоза. Вследствие появления эндометриоидных кист яичников отмечаются нарушения функций их фолликулярного аппарата, то есть способности к образованию яйцеклеток и синтезу гормонов. См. подробнее – Киста эндометриоидная. Эндометриоз яичников является наиболее вероятной причиной бесплодия.