Хирургическая обработка ран

Первичная хирургическая обработка ран

Прежде всего следует остановить кровотечение, затем обеззаразить рану, иссечь нежизнеспособные ткани и наложить повязку, которая предотвратит инфицирование.

Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:

• предупреждение осложнений гнойного характера;
• создание оптимальных условий для процессов заживления.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

• визуальная ревизия раны;
• адекватное обезболивание;
• вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
• удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
• остановка кровотечения;
• адекватное дренирование;
• восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).

При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.

Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.

• Первичные швы в обязательном порядке накладывают при черепно-мозговой травме, проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
• В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
• Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
• Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).

Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.

Сущность ПХО раны

Первичная хирургическая обработка представляет собой хирургическую процедуру, включающую рассечение краевой ткани в зоне повреждения, удаление отмерших участков ткани путем иссечения, удаление всех чужеродных тел, установку дренажа полости (по надобности).

Процедура начинается с рассечения повреждения. Кожа и ткани вокруг разрушения рассекаются разрезом шириной до 10 мм в продольном направлении (по ходу сосудов и нервных волокон) на длину, позволяющую визуально изучить наличие отмерших тканей и застойных зон (карманов). Затем путем осуществления дугообразного надреза рассекается фасция и апоневроз.

Из расширенной раны извлекаются остатки одежды, чужеродные тела, кровяные сгустки; путем иссечения удаляются размозженные, загрязненные и пропитанные кровью нежизнеспособные участки тканей. Устраняются также безжизненные участки мышц (темно-красного цвета), сосудов и сухожилий.

ПХО ран лица. Повреждения в области челюсти являются наиболее распространенными из ран лица. ПХО таких ран имеет определенный алгоритм действий. Вначале проводится медикаментозная антисептическая обработка кожи на лице и полости рта.

Вокруг повреждения наносится раствор перекиси водорода, раствор нашатырного спирта, йод-бензин. Далее производится обильная промывка полости раны антисептиком. Кожный покров на лице тщательно выбривается и еще раз обеззараживается. Пострадавшему вводится анальгетик.

После предварительных процедур производится непосредственно ПХО ран лица по индивидуальному плану, но со следующей последовательностью манипуляций: обработка костного участка; обработка мягких прилегающих тканей;

фиксация осколков и отломков челюсти; наложение швов в подъязычной зоне, ротовом преддверии и в районе языка; дренаж раны; наложение первичного шва на мягкие ткани раны. Процедура проводится под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от тяжести повреждения.

Алгоритм ПХО укушенных ран. Достаточно частым явлением, особенно среди детей, бывают раны, полученные в результате укусов домашних животных. Алгоритм ПХО в этом случае заключается в следующем:

1. Оказание первой медицинской помощи.
2. Промывание поврежденного участка струей воды с хозяйственным мылом в обильном количестве для полного удаления слюны животного.
3. Обкалывание вокруг раны раствором линкомицина с новокаином; инъекция препаратов от бешенства и столбняка.
4. Обработка границ повреждения раствором йода.
5. Проведение ПХО путем иссечения поврежденных тканей и очистки раны; первичный шов накладывается только в случае укуса привитым животным, если этот факт реально установлен; при появлении сомнений накладывается временная повязка с обязательным дренажем.

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

• Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом
  . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
• Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел
  . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
• На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность
  . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Техника наложения провизорных, первично-отсроченных, вторичных ранних, вторичных поздних швов.

Оснащение:
иглодержатель, режущая игла, хирургический
пинцет, нитки, ножницы.

Техника
выполнения. Исходя
из техники наложения различают узловые,
непрерывные, матрацные и другие швы.
Наиболее распространённым является
узловой шов, состоящий из отдельных
стежков. После обработки кожи раствором
антисептика край раны захватывается
пинцетом, производится вкол иглы на
расстоянии 0,5-1,5 см от края. При этом
ткань насаживается на иглу пинцетом, а
игла одновременным движением руки
соответственно своей кривизне проводится
через всю толщу кожи. На другой стороне
раны делают выкол из глубины кнаружи
тем же приёмом. Швы накладываются на
расстоянии 1-2 см друг от друга и
затягиваются до соприкосновения тканей.
При этом ассистент адаптирует края,
точно сопоставляя друг с другом однородные
ткани. Узел шва следует размещать сбоку
от линии раны.

Существует
классификация швов и исходя из времени
и обстоятельств наложения. Первично
отсроченные швы накладываются на 5-7
сутки после ПХО, когда появилось
уверенность в отсутствии нагноительного
процесса в ране. Если сразу после ПХО
через кожу проводятся лигатуры (делается
вкол и выкол), а завязывание узла на
лигатуре осуществляется на 5-7 сутки
(при отсутствии нагноения) шов называется
провизорным. Если шов накладывается на
гранулирующую рану, он называется
вторичным. В срок от 8 до 15 дней с момента
ранения шов называется ранним вторичным,
накладывается так же, как и первичный.
В срок более 2 недель накладываются
поздние вторичные швы. Их наложение
сопровождается иссечением рубцовой
ткани, заполняющей рану с целью мобилизации
её краёв и обеспечения возможности их
сведения.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Первичный хирургический шов. Его наложение происходит тогда, когда в раневой полости еще не начался процесс образования грануляции, то есть травма является свежей. Такие швы накладываются срезу же после завершения проводимой операции или после ПХО раннего типа. Наложение этого вида швов будет нецелесообразным при получении огнестрельной травмы или проведении первично обработки позднего типа.

Первичный отсроченный шов. Его наложение также осуществляется до того, как в ране начинает развиваться грануляция. Техника метода заключается в том, что срезу после окончания операции наложение швов не проводится, место повреждения оставляют открытым, чтобы иметь возможность контролировать процесс воспаления. Накладывают швы только после того, как воспалительный процесс пойдет на спад, что происходит в период от 1 до 5 суток.

Вторичный ранний шов. Накладывается на поврежденные ткани, на которых уже начался процесс грануляции, в том случае, если полученное ранение заживает вторичным натяжением. Накладывают такие швы в период с 6 по 21 день. К сроку 3-х недель после получения раны по ее краям начинается активное образование рубцовой ткани, но именно она и создает препятствие срастанию краев и их сближению

Важно наложить швы этого типа до того момента, когда по краям травмы начнет образовываться рубец. В этом случае для закрытия места ранения достаточно лишь свести края вместе путем натяжения нитей.

Вторичный поздний шов

Его наложение проводится после того, когда от момента получения ранения до проведения операции прошло уже более 3-х недель. В этом случае для срастания места ранения проводится иссечение зарубцевавшихся краев, и только после этого накладываются швы.

Техника вторичной хирургической обработки.

Оснащение:
одноразовый шприц, раствор местного
анестетика, скальпель, хирургический
пинцет, ножницы, кровоостанавливающий
зажим, нитки, стерильные резиновые
полоски.

Техника
выполнения. Операционное
поле дважды обрабатывается раствором
антисептика, отгораживается стерильными
простынями. Производится инфильтрационная
анестезия кожи вокруг раны и глубжележащих
тканей, примыкающих к ране на всю её
глубину. Затем из раны удаляются инородные
тела, грязь, некротизированные ткани.
Рана промывается растворами антисептиков
(например растворами перекиси водорода,
фурациллина). Иссечение тканей не
производят из-за опасности генерализации
инфекции. Рана тщательно осматривается,
производится её ревизия с целью
обнаружения затёков, карманов, гематом,
абсцессов, флегмон. При их обнаружении
создаются условия для адекватного
оттока патологического содержимого
путём вскрытия широкими разрезами или
наложения контраппертур. Далее рана
дренируется установкой резиновых
выпускников. При необходимости проводится
гемостаз методом перевязки сосуда на
зажиме. Наложение швов на рану после
проведения вторичной хирургической
обработки противопоказано, рана остаётся
открытой.

Виды ПХО

Этот вариант обработки по времени делится на три вида:

• Ранний. Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
• Отсроченный. Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
• Поздний. Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.

После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.

38.Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса

1 фаза —
фаза воспаления; (а)стадия
сосудистых изменений б) период очищения
раны)
2
фаза — фаза регенерации; 
3
фаза — фаза организации рубца и
эпителизации. 

В первой
фазе
— воспаления — рана характеризуется
наличием гноя в 
ране,
некроза тканей, развитием микробов,
отеком тканей, всасыванием 
токсинов. 
Задачи
лечения: 
1.
Удаления гноя и некротических тканей; 
2.
Уменьшение отека и экссудации; 
3.
Борьба с микроорганизмами; 
МЕТОДЫ: 

Дренирование ран: пассивное, активное. .
Гиперт.р-ры: 
Наиболее
часто применяется хирургами 10 % раствор
хлорида натрия 
(так
называемый гипертонический раствор).Мази.
Энзимотерапия. Растворы антисептиков(фурацилин,
перекись водорода)Лечение
ран во второй фазе
регенерации раневого процесса. 
1.
Противовоспалительное лечение 
2.
Защита грануляций от повреждения 
3.
Стимуляция регенерации 
Этим
задачам отвечают: 
а)
мази: метилурациловая, троксевазиновая
— для стимуляции реге- 
нерации;
мази на жировой основе.

б) препараты
растительного происхождения — сок алоэ,
облепиховое 
и
шиповниковое масло, каланхоэ. 
в)
применение лазера — в этой фазе раневого
процесса используют 
низкоэнергетические
(терапевтические) лазеры, обладающие
стимулирующим 
действием. 

Лечение
ран в 3-й фазе
(фазе эпителизации и рубцевания). 
Задача:
ускорить процесс эпителизации и
рубцевания ран. 
С
этой целью используют облепиховое и
шиповниковое масло, аэрозо- 
ли,
троксевазин — желе, низкоэнергетическое
лазерное облучение. 
При
обширных дефектах кожных покровов,
длительно незаживающих ра- 
нах
и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса,
т.е. после очищения ран 
от
гноя и появления грануляций, можно
проводить дермопластику: 
а)
искусственной кожей 
б)
расщепленным перемещенным лоскутом 
в)
шагающим стеблем по Филатову 
г)
аутодермопластика полнослойным
лоскутом 
д)
свободная аутодермопластика тонкослойным
лоскутом
по Тиршу 

39.Ушиб,
растяжение, разрыв мягких тканей.
Клиника. Лечение.

Ушиб–
это закрытое повреждение мягких тканей,
полученное в результате воздействия
механического фактора различной
интенсивности. Клиника:
боль и ограничение функции конечностей.
При этом выявляются вынужденное положение
конечности (часто полусогнутое),
ограничение активных и пассивных
движений в соответствующем суставе.
Гематомы.
 Если
кровоизлияние не претерпевает таких
изменений, а становится багровым, то
это указывает на .присоединение инфекции.
Иногда при обширном кровоизлиянии
повышается температура тела.
 В
порядке первой помощи надо обеспечить
покой: на место ушиба положить давящую
повязку, пузырь со льдом, холодный
компресс, придать конечности возвышенное
положение, чтобы ограничить кровоизлияние
и уменьшить боль. При большом ушибе
лучше наложить шину или гипсовую1
лонгету. Для ускорения рассасывания
обширных кровоизлияний можно через 3—4
дня попринимать теплые (не горячие!)
ванны, физиотерапевтические процедуры.

 Растяжение и разрывмышц и сухожилий сопровождаются такими
симптомами, как боль, припухлость, отек,
нарушение функции. Отличие их заключается
в том, что разрыв сопровождается большей
выраженностью субъективных ощущений,
боль в момент разрыва крайне интенсивная,
отек и припухлость выражены непосредственно
над зоной повреждения, функция мышцы
или сухожилия полностью утрачена. Над
зоной повреждения может определяться
западение. При растяжении боль тупая и
значительно менее интенсивная, функция
конечности сохранена.Лечение при
неполном повреждении (растяжении)
консервативное, аналогично лечению при
ушибах (применение холода – местно,
методы физиотерапии – для ускорения
восстановления), лечение при разрывах
– хирургическое и заключается в сшивании
мышцы или сухожилия в максимально
щадящем положении конечности (чаще
всего – сгибании). В последующем
производят иммобилизацию конечности
в функционально выгодном положении до
полного восстановления целостности.
Для более полноценного восстановления
рекомендуется применять методы
физиотерапии, массаж и лечебную
физкультуру.

Процедура проведения ПХО (этапы)

При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:

• Промывание раны перекисью водорода, очищение от одежды и других инородных предметов;
• Обработка кожи вокруг раны;
• Обкалывание раны анестетиком;
• Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
• Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
• Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
• Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
• Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
• Установка дренажа в рану;
• Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
• Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.

Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре. 

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

• Раннюю, если все мероприятия по обработке были проведены в течение первых суток после ранения.
• Отсроченную, в том случае, если обработка проводится в течение вторых суток после получения повреждений.
• Позднюю, если провести обработку удалось лишь на третьи сутки после получения ранения или даже позднее.

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Разновидности ран

Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.

• Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
• Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
• Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
• Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
• Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
• Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
• Огнестрельные раны различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.

При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.

Главные этапы ПХО

Для опытного хирурга обработка раненой поверхности не вызывает трудностей. Основные этапы обработки:

• проводится туалет раны: удаляются загрязнения, сбриваются волосы вокруг поврежденного места, рана дезинфицируется;
• подготавливается операционное поле, рана и кожа вокруг нее обрабатывается спиртовым или водным раствором йода, место вокруг травмы обкладывается стерильными бинтами или марлей;
• поверхность осматривается, из нее убираются инородные тела, останавливается наружное кровотечение, для этого на сосуд, который кровоточит, накладывается специальный зажим.
• рана рассекается до самого дна, карманы вскрываются;
• иссекаются нежизнеспособные инфицированные ткани (нежизнеспособными считаются серые ткани, в которых нет крови, не имеющие сократительного рефлекса), удаляются свободные инородные тела, костные отломки. При большом отслоении кожи, проводится обработка клетчатки, мышц и других тканей;
• проводится гемостаз, то есть кровотечение окончательно останавливается. Для этого может быть использовано прошивание или перевязывание сосудов, лазерная или диатермокоагуляция;
• восстанавливается анатомическая целостность поврежденных органов (сшиваются сосуды, нервы, рана, если это необходимо);
• устанавливаются дренажи из перчаточной резины или в виде специальных трубок, мешающие краям раны смыкаться и позволяющие выходить гною и сукровице. Иногда гной отсасывается из поврежденных тканей с помощью обычной резиновой груши, пластмассовой гармошки со специальными трубками, аквариумного компрессора и др.;
• отломки фиксируются с помощью внешних устройств.

С помощью вакуумной аспирации можно удалить из ранения кровь, токсические вещества и продукты распада. На всех этапах ПХО рана обильно промывается антисептическими растворами — перекисью водорода, пермангатом калия, гипохлоритом натрия, фурацилином, миналоном, лизоформином и другими антисептиками.

Антибактериальное лечение во время первичной хирургической обработки ран подразумевает использование антибиотиков — местное, перорально, перентеральное (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, подкожно). В течение дня способы приема антибактериальных средств чередуют между собой.

Что такое и особенности ПХО ран

ПХО предотвращает возникновения последствий и создает благоприятные условия для скорейшего заживления тканей. В основе оперативных мероприятий заложен принцип скорейшего оказания помощи человеку.

Разновидности:

1. Ранняя – обработка, которая производится в первые 24 часа после получения повреждения.
2. Отсроченная совершается на следующий день.
3. Поздняя – на третьи сутки после травмы или позднее.

Ранняя ПХО заканчивается наложением швов, подразумевающая дополнительное вмешательство. Ревизия раны предназначена для обнаружения инородных тел.

Отсроченная хирургическая обработка влечет за собой проведение оперативных мероприятий в сочетании с применением антибиотиков. После манипуляций рану не зашивают, полость оставляют открытой до момента наложения швов.

Поздняя ПХО выполняется на 3 сутки, поврежденная поверхность не ушивается, что обусловлено инфицированием. Врач оставляет рану открытой и назначает пациенту курс антибиотиков. Швы накладываются позже в течение 7-20 дней после проведенной процедуры.

Классификация и особенности швов при ранах

Важным этапом ПХО является ушивание раны. Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО. 

Выделяют следующие виды швов, накладываемых при различных повреждениях тканей:

• Первичный. Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
• Первично-отсроченный. В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
• Отсроченный. Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
• Поздний. От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.

В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов. 

Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.

Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.