«запад не лучше». алтайский фармаколог рассказал о доказательной медицине

«А вдруг поможет?»

Алексей Водовозов в комментарии МедПорталу напомнил, что с самого начала пандемии в авторитетных медицинских журналах ученые заявляли, что даже в таких условиях мы не имеем права использовать лекарства из соображений «а вдруг поможет».

«У нас должны быть подтверждения тому, что это безопасно, и что у него есть клинический эффект. Если он есть, мы можем закрыть глаза на некоторые побочные эффекты», — подчеркивает эксперт.

«С точки зрения токсикологии меня в первую очередь интересует профиль безопасности лекарства. Фавипиравир не только неэффективен, у него целая гора побочных действий, начиная с тератогенного эффекта. Нужно в первую очередь доказать, что они безопасны, и мы не убиваем ими людей с COVID-19», — убежден Водовозов.

Что означает термин «доказательная медицина»

Любой лекарственный препарат должен пройти ряд исследований и клинических испытаний, на основании результатов которых будет сделан вывод о его эффективности в отношении конкретного заболевания и безопасности для больного. Это и есть доказательная медицина.

До 50-х годов ХХ века при составлении плана диагностики и лечения того или иного заболевания доктора ориентировались исключительно на свой опыт или мнение более квалифицированных специалистов. Однако такой подход далеко не всегда гарантировал достижение желаемого результата, а в ряде случаев вовсе был ошибочным и приводил к печальным последствиям. Примерами таких «фиаско» можно считать:

• применение героина в качестве обезболивающего и противокашлевого средства;
• вырывание зубов для терапии психических заболеваний.

Такое положение вещей не устраивало и пациентов, и врачей, и именно для исправления проблемы в 70-х годах был предложен новый подход к выявлению и терапии болезней. Специалисты, разрабатывающие его, назвали его «критическим». После введения этого метода в клиническую практику перед докторами возникла новая задача – иметь доказательную базу применяемого для лечения способа. Это означает, что предложенная пациенту для избавления от болезни методика обязана быть максимально эффективной и иметь для больного минимальные риски.

Впоследствии такой подход к терапии был назван в медицинской литературе «evidence based medicine» (то есть «медицина, основанная на доказанном»). Наши же российские медики используют термин «доказательная медицина». И теперь именно этот подход и к обследованию, и к лечению является мировым золотым стандартом.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях России и стран постсоветского пространства большинство врачей до сих пор работают по явно устаревшим методикам и не следуют канонам доказательной медицины.

А ведь в итоге они могут:

• ухудшать состояние здоровья больного;
• быть неэффективными;
• продлевать длительность выздоровления;
• попросту «опустошают» кошелек пациента.

Итак, как проверить лекарство по базам данных?

1. Открываем любой регистр лекарственных средств, чтобы узнать МНН препарата, который вам назначили (подойдут ГРЛС, РЛС, «Видаль»). Выбираем его латинский вариант.
2. Используя базу данных медицинских исследований Pubmed, а также Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН и сайт FDA, ищем любые упоминания о препарате по его названию.

В Pubmed рекомендую сразу отфильтровать статьи, оставив для просмотра лишь рандомизированные исследования, метаанализы и систематические обзоры. Их отсутствие — плохой признак.

Еще один, даже более подозрительный симптом — отсутствие публикаций на английском языке (названия всех остальных приводятся в квадратных скобках) и преобладание авторов из России, стран СНГ, Китая, Индии, Ирана и развивающихся стран. Это беда многих препаратов со слабой доказательной базой: уровень научных исследований в медицине за пределами Европы и Северной Америки, к сожалению, не всегда высок, а отсутствие интереса англоязычных ученых к лекарству намекает на его бесперспективность.

Кроме того, обратите внимание на темы статей: если вы ищете информацию о лекарстве против тревожности, а Pubmed говорит, что препарат исследовался только как кардиологическое средство, это должно вызвать определенные сомнения. В справочнике Формулярного комитета найдите статью, посвященную вашему лекарству, и в ней внимательно изучите 5-й пункт

Он содержит заключение по эффективности препарата, подготовленное сотрудниками комитета. Минус этого источника в том, что справочник редко обновляется, поэтому в нем может отсутствовать актуальная информация по сравнительно новым лекарствам

В справочнике Формулярного комитета найдите статью, посвященную вашему лекарству, и в ней внимательно изучите 5-й пункт. Он содержит заключение по эффективности препарата, подготовленное сотрудниками комитета. Минус этого источника в том, что справочник редко обновляется, поэтому в нем может отсутствовать актуальная информация по сравнительно новым лекарствам.

Сайт FDA содержит статьи обо всех препаратах, которые зарегистрированы в США. Если вашего лекарства здесь нет, это плохой знак: FDA — весьма авторитетная в медицинском мире и строгая в отношении медикаментов организация, которая тщательно следит за качеством лекарств, выпускаемых на рынок. Присутствие лекарства в базе FDA — своеобразный знак качества. И не нужно думать, что FDA не регистрирует препарат только потому, что он российский, — фармацевтам из капиталистических стран нет дела до политических распрей; если отечественный препарат продемонстрирует впечатляющий результат в клинических исследованиях, его оторвут с руками в любой прогрессивной стране мира.

1. Собираем воедино и анализируем полученную информацию.

Оговорюсь, я привела лишь способ предварительной оценки доказательной эффективности лекарства. Он поможет без глубоких познаний в английском и без навыка чтения научных публикаций идентифицировать часть «фуфломицинов». И еще к части препаратов отнестись скептически. Разумеется, чтобы составить полное представление о лекарстве, нужно не только уметь читать научные статьи, но и отличать хорошие научные журналы от плохих и сверяться с международными клиническими рекомендациями по лечению вашего заболевания. Поэтому советую идти более простым путем.

А вот пользоваться всевозможными рекомендательными сервисами, где больные делятся впечатлениями от приема лекарств, категорически не советую. Помимо риска нарваться на фальсифицированный отзыв о лекарстве, вы можете пострадать от одного из когнитивных искажений, например, от так называемой «ошибки выжившего». Это когда к сведению принимается только та информация, которую до вас донесли, а ее суть экстраполируется на всю ситуацию в целом.

Психофармакологические[править]

Основные статьи: Психиатрия, Неврология

Настоящие успокоительныеправить

Увы, фитопрепараты не входят ни в одну из этих групп.

Малыеправить

Основная статья: Анксиолитики

Транквилизаторы — бензодиазепины да небензодиазепиновые.

• БД: Хлордиазепоксид, Диазепам, Феназепам, Альпразолам, Нитразепам, Клоназепам, Оксазепам, Лоразепам, Мидазолам;
• Не-БД: Гидроксизин, Буспирон, Этифоксин.

Крепкиеправить

Основные статьи: Аминазин, Галоперидол

Нейролептики во главе с витамином Г и Аминазином.

• Типичные: Хлорпромазин, Галоперидол, Хропротиксен, Левомепромазин, Тиоридазин, Трифлуоперазин, Зуклопентиксол, Флупентиксол, Перфеназин;
• Атипичные: Кветиапин, Клозапин, Оланзапин, Рисперидон, Палиперидон, Сертиндол, Зипразидон, Арипипразол, Амисульприд, Сульпирид.

Седативныеправить

Основные статьи: Барбитураты, Гипнотики

Барбитураты и их друзья, смотрите основные статьи.

• Барби: Фенобарбитал, Бензобарбитал, Примидон;
• Иные (Z-drugs): Зопиклон, Золпидем, Залеплон.

Настоящие антиконвульсантыправить

Основная статья: АЭП

Препараты, использующиеся для лечения эпилепсии и некоторых других проблем, тесно переплетаются с нормотимиками.

• Мейнстрим: Карбамазепин (Окскарбазепин), Вальпроаты, Фенитоин, Этосуксимид, Габапентин;
• Нью-эйдж: Ламотриджин, Топирамат, Зонисамид, Леветирацетам, Лакосамид, Перампанел, Прегабалин.

Настоящие радостныеправить

К изменяющим настроение препаратам относятся две группы: первая его повышает, вторая — стабилизирует.

АДправить

Основные статьи: Антидепрессанты, Трициклики, СИОЗС

Группы антидепрессантов уже получили отдельные статьи.

• ТЦА: Имипрамин, Амитриптилин, Кломипрамин;
• ИМАО: Моклобемид;
• СИОЗ:
  • С: Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин, Флувоксамин, Циталопрам, Эсциталопрам, Дапоксетин.
  • Н: Ребоксетин, Атомоксетин;
  • С и Н: Дулоксетин, Венлафаксин;
  • Н и Д: Бупропион;
• ССА: Тразодон;
• НаССА: Миртазапин, Миансерин.

Нормотимикиправить

Основная статья: БАР

Препараты, стабилизирующие настроение, используются для лечения противоположного депрессии состояния — мании:

• Литий — эталон ;
• Антиконвульсанты: Карбамазепин (и Окскарбазепин), Вальпроаты, Ламотриджин, Габапентин, Топирамат (Лирика не очень);
• Некоторые нейролептики: Рисполепт, Клозапин, Оланзапин, Кветиапин.

Синтетические витамины

В России витамины — это огромный рынок, они назначаются в немереных количествах в основном здоровым людям и без показаний. Однако синтетические витамины не тождественны натуральным и польза от их приема сильно преувеличена. Первые сведения о вреде синтетических витаминов появились в 1994 году, когда финские ученые пытались проанализировать эффект витамина Е для профилактики рака легких у курящих. Результат был потрясающим — вместо снижения риска, прием витамина Е увеличил заболеваемость на 18%. Израильская группа ученых пришла к выводу, что сочетание витамина С+Е на 30% ускоряет прогрессирование атеросклероза сосудов головного мозга и шеи. Крупное исследование, проведенное в США, Дании, Сербии на 170 тысячах испытуемых показало, что А+Е витамины в сочетании, увеличивает на 30% риск рака кишечника.

Василий Власов «Пользы от приема поливитаминов нет»

Кто и как определяет эффективность лечения, способа диагностики или фармакологического средства?

Для ответа на этот вопрос рассмотрим простой пример лечения гриппа. Бороться или не бороться с этой инфекцией? Ранее ответ был утвердительным и для лечения недуга использовались противовирусные препараты вроде Тамифлю.

Однако последние исследования указывают на следующие факты:

• лечение вирусных инфекций вроде гриппа и ОРВИ не очень то и необходимо (разве что симптоматическое: сосудосуживающие капли в нос, жаропонижающие, усиленный питьевой режим и пр.);
• противовирусные средства (и далеко не все препараты такого рода) способны сокращать продолжительность болезни лишь на 2-3 дня;
• прием противовирусных средств не снижает вероятности возникновения вторичных инфекционных осложнений гриппа (например, пневмонии).

Теперь врачи назначают прием Тамифлю только при осложненном течении этой вирусной инфекции. При назначении таких лекарственных средств доктор должен четко давать ответы на такие вопросы: «Насколько полезно принимать это лекарство, и какие риски несет в себе его назначение?» Именно в случае лечения гриппа соотношение понятий «польза» и «риск» весьма спорные. И целесообразность назначения противовирусных средств крайне призрачная. Особенно это касается таких препаратов с недоказанной эффективностью, как Амиксин, Арбидол и пр.

Далее для понимания термина «доказательная медицина» рассмотрим понятие «классы рекомендаций». Оно отражает согласие врачей об эффективности и пользе методики терапии.

Первый класс подразумевает единогласие экспертов и достоверные доказательства эффективности на базе данных рандомизированных исследований. Это означает, что методика диагностики, терапии или фармакологический препарат является «надлежащим».

• Например, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты понижают температуру. Это утверждение соответствует шкале А I, где I – это уровень доказательности, а А – класс рекомендаций.
• Если же мнения экспертов в определении уровня доказательности разнятся, то выставляется уровень доказательности II.
• В тех случаях, когда большая часть специалистов уверена в пользе метода или препарата, то говорят о классе A II.
• Если большая часть отрицает эффективность способа, то методу или лекарственному средству присваивается класс B II, который указывает на тот факт, что методика скорее вредна для пациента, чем полезна.

Решение о доказательности и присвоении того или иного класса занимаются экспертные органы:

• Всемирная организация здравоохранения;
• British Medical Journal;
• Общество критической медицины;
• Кокрановское сотрудничество и другие авторитетные организации.

Этими же ведомствами создаются и руководства для докторов (так называемые «гайдлайны»). Они базируются на наиболее надежных научных доказательствах, и чем весомей такие доказательства, тем более качественное руководство может получаться врачами.

Как можно узнать о том, что назначенное лечение базируется на принципах доказательной медицины?

В законе России «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» четко прописано, что окончательное решение об исполнении рекомендуемого лечения принимается пациентом. Например, врач назначил прием Арбидола, но человек, сомневаясь в его эффективности, самостоятельно отказывается от его приема. Однако в этом же законе указано, что врач обязан доступно объяснять больному необходимость выполнения того или иного назначения. В России этот закон, к сожалению, далеко не всегда соблюдается.

Как среднестатистический непросвещенный в вопросах медицины человек может понять, насколько адекватно назначение доктора? К сожалению, многим пациентам сложно найти в России ту клинику, врачи которой четко следуют принципам доказательной медицины. Когда же можно сомневаться в правильности диагноза? Ответы на этот вопрос таковы:

Усомниться в заключении доктора следует в тех случаях, когда поставленный им диагноз не признан современной медициной (например, дисбактериоз или вегетососудистая дистония). В таких случаях можно попытаться обратиться к другому более квалифицированному специалисту. Но существуют и исключения из этого правила. Если специалист ставит вам диагноз «вегетососудистая дистония», детально объясняет причины возникновения симптомов и рекомендует консультацию психотерапевта или эндокринолога, то к мнению такого врача следует прислушаться и бежать от него не стоит. Ведь именно такой синдром может указывать на некоторые психические нарушения, а также ряд других заболеваний-первопричин, и тогда диагноз может быть абсолютно оправданным

Если же врач ничего толком не объясняет и сразу же выписывает десяток препаратов, то задуматься о необходимости смены лечащего доктора обязательно стоит.
Если поставленный диагноз является доказанным, то пациенту следует обратить внимание на составляющие плана лечения (препараты, процедуры, манипуляции и т. п.) и задать вопрос об их доказательности и эффективности

Ответы на этот вопрос помогут удостовериться в правильности назначений, так как владеющий навыками доказательной медицины врач сможет детально объяснить пациенту принципы действия тех или иных лекарственных средств, процедур и т. п. Если больной владеет английским языком, то он может проверить на соответствие доказательной медицине каждый медикамент по списку FDA, а если его там нет, то план терапии можно ставить под сомнение и обращаться за консультацией к другому врачу.

Термин «доказательная медицина» все еще остается непривычным для многих россиян и жителей стран постсоветского пространства. А ведь именно этот подход к борьбе с заболеваниями является золотым стандартом для диагностики, лечения и назначения тех или иных лекарственных средств и именно он действует в странах с развитой медициной. Только такое отношение к лечению пациентов будет гарантировать наибольшую эффективность проводимых мероприятий и улучшит показатели по выздоровлению. Кроме этого, введение в практику докторов принципов следования догмам доказательной медицины повысит безопасность лечения больных и существенно сократит количество врачебных ошибок.

Арбидол

Проведенные исследования Арбидола не дают оснований рассматривать его, как препарат с доказанной в испытаниях активностью для лечения гриппа. Исследователей из-за рубежа по-настоящему этот препарат не заинтересовал. Американская Food and Drug Administration отказалась регистрировать Арбидол в качестве лекарственного средства.

Арбидол хорошо рекламируются и активно лоббируются на самом высоком уровне. По странному стечению обстоятельств, руководит фармацевтической компанией Фармстандарт (производящей Арбидол) давний друг семьи Голиковой-Христенко – Виктор Харитонин. Не так давно были опубликованы любопытные материалы в печати и на телевидении о сотрудничестве Минздравсоцразвития с компанией Фармстандарт.

Подробнее: http://esquire.ru/arbidol-2

Доп. материалы по теме «Семейная таблетка»  Статья «Вирус наживы» и  еще раз про Арбидол

Расследование Павла Лобкова. Продам грипп дорого – смотреть всем обязательно!

Клинические испытания по Арбидолу до сих пор не завершены – источник http://grls.rosminzdrav.ru/

Лекарственные препараты

Немного поискал в интернете, покопался в Википедии и был, мягко говоря, просто шокирован тем, что узнал.

Давайте вспомним пару-тройку самых рекламируемых и популярных препаратов, которые активно позиционируются, как иммуностимулирующие, а порой откровенно как противовирусные препараты.

• Арбидол
• Оциллококцинум
• Анаферон

Давайте посмотрим, что же это за препараты и чем они могут нам помочь. Спасёт нас, конечно же, вики. Большинство препаратов, которые продаётся в аптеках без рецепта это так называемые гомеопатические средства. Многие наверняка неоднократно слышали этот термин, который звучит так научно. Но, что же на самом деле он означает? Обратимся опять всё к той же википедии:

Для тех, кто забыл, напомню:

Т. е. получается, что «впариваемые» нам препараты для «борьбы с вирусом гриппа и ОРВИ» не более чем обыкновенный M&M’s, но с медицинским названием. Давайте посмотрим.

Минздравовская шестерка

Для борьбы с коронавирусом SARS-CoV-2 Минздрав рекомендует фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин в сочетании с гидроксихлорохином, интерферон-альфа. Кратко вспомним, что известно об эффективности этих препаратов.

Ремдесивир

Сегодня это единственный препарат, который рекомендуют во всем мире. Эффективность его можно назвать скромной, многие ученые считают ее сомнительной. Это лекарство точно не помогает COIVID-19 средней тяжести. При тяжелом течении коронавирусной инфекции он, судя по всему, оно совершенно не улучшает шансы на выживание. Более раннее исследование, спонсированное производителем препарата, показало, что под действием ремдесивира симптомы болезни у тяжелых пациентов проходят в среднем на 4 дня раньше, чем у пациентов, которые получают стандартное лечение.

«Фактически новая версия рекомендаций была написана под ремдисивир, который провалил последние масштабные исследования. Но в США ему тоже выдали полноценное маркетинговое разрешение, так что молодцы все», — сказал медицинский токсиколог, научный редактор журнала «Российские аптеки» Алексей Водовозов в комментарии МедПорталу.

Что известно о ремдесивире, зарегистрированном в России для борьбы с COVID-19

Вспоминаем предысторию и разбираемся, какую пользу может получить пациент с коронавирусной инфекцией при применении этого противовирусного препарата прямого действия.

Читать статью

Фавипиравир

Российское исследование фавипиравира было опубликовано в конце августа. Согласно его результатам, на пятый день болезни коронавирус переставали выделять 62% пациентов с COVID-19 средней тяжести, которые получали препарат, и 30% пациентов, поучавших стандартную терапию. Переносимость лечения была нормальной. Ранее японское исследование продемонстрировало неубедительные результаты. В нестоящее время проводится несколько испытаний препарата. 

Подешевеют ли российские лекарства от COVID-19?

За последние три месяца стоимость российских аналогов фавипиравира — лекарства от COVID-19 с недоказанной эффективностью — снизилась вдвое, однако далеко не каждая российская семья может отдать 11 тысяч рублей за упаковку. Какие факторы повлияют на дальнейшее ценообразование российских лекарств от коронавируса?

Читать статью

Гидроксихлорохин

Уже сравнительно давно известно, что знаменитый «препарат Трампа» не оправдал надежд. Он не помог ни одной из групп пациентов с COVID-19 и оказался неэффективным в профилактике инфекции. ВОЗ прекратила его исследование еще в июле в связи с очевидной неэффективностью. Комбинация этого препарата с азитромицином тоже не показала желаемого эффекта. Кроме того, у нее обнаружили опасные побочные эффекты.

«Что касается гидроксихлорохина, то есть целая группа врачей, которые считают, что он эффективен для амбулаторного лечения. Но все адекватные исследования говорят о том, что гидроксихлорохин не только не помогает, он еще и вредит», — указал Водовозов. Он добавил, что из-за высокого спроса гидроксихлорохин практически исчез из оборота в России. Препарат жизненно необходим людям с аутоимунными патологиями, но его у них фактически отобрали. Таким образом, он используется там, где не надо и даже опасно, и не используется там, где надо.

Умифеновир

Этот препарат хорошо известен россиянам под торговым названием «Арбидол». В рекомендациях прямо указано, что «отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности».

Альфа-интерферон

Альфа-интерферон сегодня никак нельзя назвать эффективным средством при COVID-19. Результаты маленького исследования этого препарата, которое было проведено в Китае, нельзя четко интерпретировать.

Какие лекарства называют «фуфломицинами»

Кажется, можно вздохнуть спокойно: в продуктовой корзинке остались одни взаправдашние фармацевтические средства. Но не расслабляйтесь пока: 8 из 20 препаратов, входящих в топ самых продаваемых в России лекарств, не имеют доказанной клинической эффективности. Их исследовали, разумеется, но они не продемонстрировали достойного результата в сравнении с более старыми препаратами. Порой они оказываются сопоставимы по эффективности с таблетками-пустышками, то есть с плацебо. Другими словами, велики шансы, что в вашем листе с назначениями окажутся препараты, покупка которых станет пустой тратой денег.

Врачи назначают такие «фуфломицины» по разным причинам: по безграмотности, вынужденно (некоторые из таких лекарств, увы, включены в отечественные стандарты медицинской помощи), в надежде на плацебо-эффект или чтобы не разочаровать пациента, который не верит, что некоторые болезни проходят без старательного глотания таблеток.

Отличить работающий препарат от неработающего не всегда под силу даже врачу. Помимо проверенных в многочисленных исследованиях лекарств с хорошей репутацией и откровенно бесполезных «фуфломицинов», списки которых регулярно пополняются усилиями врачей-просветителей, есть еще довольно обширная «серая зона», состоящая из:

• сравнительно новых и недостаточно тщательно проверенных средств (например, новый препарат от гриппа с действующим веществом балоксавир марбоксил, который по состоянию на февраль 2019 года даже не зарегистрирован в РФ);
• средств, исследования которых демонстрируют противоречивые результаты (например, широко рекламируемый в разгар эпидемии гриппа «Арбидол», который на момент публикации книги доказал свою эффективность только в исследованиях на мышах и хорьках);
• комбинированных средств, в составе которых соседствуют действующие вещества с доказанной и недоказанной эффективностью (например, «Анвимакс», в который входят вполне работающие парацетамол и лоратадин, сомнительный римантадин и совсем уж бесполезные в лечении простуды аскорбиновая кислота, рутозид и кальция глюконат).

Хорошая новость состоит в том, что почти всегда препарату из «серой зоны» можно подобрать альтернативу — препарат с доказанной клинической эффективностью; плохая — в том, что сделать это должен доктор, а не вы сами. И если ваш врач настаивает на конкретном сомнительном препарате, а его объяснения звучат неубедительно, это повод поискать другого врача.