Лекарства последнего поколения для лечения ревматоидного артрита

Ремикейд

Медикамент Ремикейд оказывает иммунодепрессивный эффект. Фармакологический препарат связывает трансмембранную форму фактора некроза опухоли и снижает его активность вследствие образования прочного комплекса. Согласно исследованиям, действующий компонент уменьшает воспалительную инфильтрацию, концентрацию маркеров воспаления (С-реактивного белка и др.), ускоряет процесс регенерации поврежденных слизистых тканей.

Клиническая картина

Для ревматоидного артрита характерны три формы течения. Патология может практически не прогрессировать или вовлечение в патологический процесс суставов и внутренних органов происходит медленными темпами. Самая опасная — быстро прогрессирующая форма, при которой существенно ускоряется инвалидизации человека. Ревматологи также классифицируют ревматоидный артрит в зависимости от степени активности клинико-морфологических изменений. При минимальной активности заболевание обычно проявляется только суставными признаками. Для средней и высокой степени свойственны и внутрисуставные симптомы.

Оренсия

Медикамент Оренсия представляет собой иммунодепрессант. Активное вещество препарата (абатацепт) блокирует действие фактора некроза тканей, тормозит его взаимодействие с рецепторами клеток. Лекарственное средство снижает активность воспалительных процессов и изменяет биологические реакции организма. Максимальная концентрация препарата достигается через 6-7 часов после введения, период полувыведения составляет около двух недель.

Препарат блокирует действие фактора некроза опухолей альфа-цитокина, который поддерживает острую фазу воспалительного процесса при ревматоидном, псориатическом или анкилозирующем артритах. Активный компонент снимает болевой синдром, отечность, улучшает активность пациента и значительно уменьшает риск распространения поражения на другие суставы. После инъекции в сустав, разовая доза медикамента медленно абсорбируется, максимальная концентрация в крови достигается спустя двое суток. Период полувыведения метаболитов препарата не менее 75-80 часов.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита включает в себя применение препарата Хумира, который относится к рекомбинантным иммунодепрессантам, представляющих собой моноклональные антитела. Активное вещество препарата (адалимумаб) связывается с фактором некроза тканей и блокирует его взаимодействие с рецепторами клеток. Кроме того, медикамент изменяет биологические реакции организма, обеспечивает уменьшение показателей воспаления, цитокинов.

Хумира, как и все биологические препараты для лечения ревматоидного артрита, очень медленно всасывается в кровоток, длительно распределяются по тканям организма, достигает максимальной концентрации в течение 5-6 суток. Компоненты медикамента распределяются по организму одинаково. Биодоступность действующего вещества составляет приблизительно 60%. Период полувыведения — до 20 дней.

Причины и факторы риска РА

Ученные не понимают, почему люди так часто страдают ревматоидным артритом, но годы исследований показывают, что наиболее восприимчивы к заболеванию люди:

• генетически предрасположенные к РА;
• подверженные воздействию вредных экологических факторов (например, курения);
• люди испытывающие значительные нарушения гормонального баланса;
• дисбаланс кишечной микрофлоры, возникший естественным образом с рождения или вызванный кишечной инфекцией.

Многие ученные и доктора считают, что РА, скорее всего, в большинстве случаев развивается у людей, которые генетически предрасположены к заболеванию, подвергаются воздействию определенных факторов окружающей среды, испытывают изменения гормонального фона и/или подвергаются дисбалансу кишечной микрофлоры.

Генетическая предрасположенность

Специфический ген (антиген), связанный с ревматоидным артритом, HLA-DR4, обнаружен у 60% -70% людей с этим заболеванием. Но в целом встречается только у 20% населения земли.

Хотя наличие этого специфического генетического маркера увеличивает вероятность развития ревматоидного артрита, это далеко не точный признак. Фактически, большинство врачей не берут анализы на выявления этого гена при диагностике ревматоидного артрита.

Факторы окружающей среды и образа жизни

Повседневные привычки, похоже, оказывают определенное влияние на риск возникновения ревматоидного артрита. Наиболее известные исследования в этой области сосредоточены на курении, питание и весе человека.

Курение и воздействие никотина. Одним из наиболее значимых причин возникновения ревматоидного артрита является воздействие никотина, в частности курение.

Хотя прямое влияния сигарет не полностью доказано, считается, что длительное курение играет роль в увеличении концентрации ревматоидного фактора, белком (иммуноглобулиновые антитела IgM). Наличие ревматоидного фактора (антитела IgM) в крови является признаком того, что иммунная система может быть неисправной.

Питание/Диета. Неясно, как именно диета влияет на риск развития ревматоидного артрита у человека. Большое клиническое исследование проведенное с 121 тыс. женщинами в течение десятилетий, говорит о том, что:

• Регулярное употребление сладких газированных напитков повышает риск развития РА.
• Средиземноморская диеты, которая поощряет употребление в пищу овощей, фруктов, бобов и цельных зерен, не влияет на риск развития ревматоидного артрита у женщин.
• Употребления кофе и чая (как с кофеином, так и без кофеина) не коррелирует с развитием заболевания.
• Умеренное потребление алкоголя не влияет на развитие болезни у женщин, а может даже и снижает риски возникновения болезни.

Вес тела. Люди с избыточным весом или ожирением, имеют больше шансов к возникновению у них ревматоидного артрита.

Хотя курение, диета и лишний вес влияют на общий риск развития РА, конкретных связей с заболеванием нет – большинство людей с избыточным весом, и те кто курят не страдают от ревматоидного артрита.

Нарушение гормонального баланса

Тот факт, что женщины чаще страдают ревматоидным артритом, говорит о том, что гормоны являются основным фактором развития болезни. Эта идея еще раз подтверждается тем фактом, что симптомы РА утихают во время беременности, и вспыхивают снова после рождения ребенка.

Имеются также данные о том, что женщины с нерегулярными менструациями или с ранними менопаузами, имеют повышенный риск развития РА.

В дополнение к естественным колебаниям гормонов, гормональные препараты и противозачаточные, вносят свой вклад в развитие болезни. Оральные контрацептивы содержащие дозы женских половых гормонов (прогестина и эстрогена), повышают вероятность развития у женщины ревматоидного артрита.

Инфекции и микробиом

Некоторые ученые изучают связь между бактериальными и вирусными инфекциями и развитием ревматоидного артрита. Клинические исследовании показали, что связь между РА и некоторыми инфекциями и вирусами, такими как гингивит, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и хронический гепатит С есть.

Кроме того, некоторые ученые предположили, что микробиом человека может влиять на развитие РА.

Микробиом человека — совокупность микроорганизмов, вирусов, бактерий и грибков, живущих во рту, кишечнике, дыхательных путях и других частях тела.

По меньшей мере в организме каждого человека, находятся более 1000 различных микроорганизмов. Микроорганизмы влияют на многие процессы в организме человека, в том числе на обмен веществ и иммунную систему.

Хотя эксперты определили возможную связь между инфекцией, микробиомом и РА, доказательств указывающих на очевидные причины нет. Исследование в этой области продолжаются.

Анальгетики

При ревматоидном артрите разрушается соединительная ткань суставов. Это вызывает боль. Для снятия болевого синдрома в «Стандарте первичной медико‐санитарной помощи» указан единственный анальгетик – Трамадол.

В Украине, Республике Беларусь и России препарат считается наркотическим средством.

Это синтетический сильнодействующий препарат, который снимает боль в течение 15–20 минут на 6 часов при приеме внутрь. По эффективности уступает морфину.

Механизм действия заключается в торможении передачи болевых импульсов и активации опиатных рецепторов. Усиливает действие седативных веществ, в том числе алкоголя. Поэтому одновременный прием трамадола и алкоголя противопоказан – это может спровоцировать кому, судороги, остановку дыхания. Может наступить смерть от аспирации собственной рвотой, когда та попадает в дыхательные пути.

Торговые представители трамадола:

1. таблетки: Трамадол (Органика, Россия), Трамадол (Озон, Россия), Трамадол Ретард (KRKA, Словения), Трамаклосидол (Laboratorios BAGO, Аргентина);
2. раствор для инъекций: Плазадол (Plethico Pharmaceuticals, Индия), Трамадол (KRKA, Словения), Трамадол (Харьковское фармацевтическое предприятие, Украина), Трамадол (Органика, Россия), Трамадол‐ГР (Экспериментальное производство МБП РК НПК, Россия);
3. ректальные суппозитории: Трамал (Экспериментальное производство МБП РК НПК, Россия).

Профилактика ревматоидного артрита

Мерами профилактики ревматоидного артрита являются:

• изменение рациона питания;
• применение лечебной физкультуры;
• борьба с очагами хронической инфекции;
• нормализация эмоционального фона.

Изменение рациона питания

Правилами питания для профилактики ревматоидного артрита являются:

• исключение аллергических продуктов;
• уменьшение количества употребляемых пасленовых овощей;
• снижение нагрузки на печень;
• включение продуктов, богатых кальцием;
• ограниченное употребление мяса;
• контроль избыточного веса.

Исключение аллергических продуктоваллергеныТрадиционными продуктами-аллергенами являются:

• цельное коровье молоко;
• цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны);
• яйца и продукты, которые содержат яичный порошок;
• пшеница (крупа, мука, отруби);
• кукуруза (крупа, мука, крахмал);
• какао, шоколад, глазурь.

Уменьшение количества употребляемых пасленовых овощейОвощами, которые содержат соланин, являются:

• помидоры;
• баклажаны;
• сладкий перец;
• физалис.

куренияСнижение нагрузки на печеньПредотвращение дефицита кальцияПравилами, которые помогут предотвратить дефицит кальция, являются:

• употребление кисломолочных продуктов пониженной жирности;
• обогащение рациона листовой зеленью и зелеными овощами;
• ограничение количества поваренной соли, так как она ускоряет вывод кальция с мочой;
• обеспечение организма витамином Д для лучшего усвоения кальция.

Ограниченное употребление мясавитаминовКонтроль избыточного весаПравилами, которые помогут контролировать вес, являются:

• уменьшение количества рафинированных углеводов (сахар, рафинированное растительное масло и рафинированная пшеничная мука);
• ограничение продуктов с большим содержанием жира;
• соблюдение определенного режима питания;
• отказ от перекусов и еды всухомятку;
• ограниченное употребление алкоголя.

Гимнастика при ревматоидном артрите

иммунитетаПравилами выполнения гимнастики при ревматоидном артрите являются (положение – лежа на спине):

• не отрывая головы от подушки, сделайте поворот головой вправо, затем влево;
• на медленном вдохе поднимите руки за голову, на выдохе – верните руки в исходное положение;
• сцепите ладони с замок, напрягите мышцы и удерживайте напряжение 5 секунд, после чего резко расслабьте кисти;
• согните ноги в коленях и сделайте наклон ногами вправо, затем влево;
• поднимите вверх прямую правую ногу, затем левую;
• согните руку в локте, кисть положите на плечо и сделайте вращательное движение вперед, затем назад;
• поднимите на входе обе руки и на выдохе опустите.

Борьба с инфекциями

Болезнями, которые способствуют развитию ревматоидного артрита, являются:

• хронический тонзиллит (воспалительное поражение небных миндалин);
• аденоидит (воспаление изменивших свою форму глоточных миндалин);
• синусит (воспалительный процесс в придаточных пазухах носа);
• фарингит (воспаление глотки);
• кариес (инфекция, разрушающая ткани зуба);
• цитомегалия (заболевание, при котором в тканях и органах формируются патологически большие клетки);
• краснуха (болезнь, сопровождающаяся кожной сыпью).

Симптомы

У людей с ревматоидным артритом могут проявляться как физические, так и эмоциональные симптомы.

Физические симптомы ревматоидного артрита

РА часто поражает суставы пальцев рук и запястья, хотя первичные симптомы могут касаться суставов стопы, коленного сустава, лодыжек или других суставов.

Со временем заболевание может затронуть больше суставов, чаще всего суставы шеи и шейного отдела позвоночника, плеч, локтя, лодыжек, челюсти, и даже могут быть задеты суставы между очень маленькими костями во внутреннем ухе.

В дополнение к боли и скованности в движениях, связанных с отекам и воспалением пораженного сустава, общие симптомы ревматоидного артрита могут включать:

• Боль в суставах с характерными особенностями:
  •  припухлости;
  •  покраснения;
  •  тепла (ощущение будто кисть или пальцы рук горят);
  •  пораженный участок с трудом сгибается и разгибается (например, колено, кисти);
  •  боль может быть симметричной (например, болит как правое, так и левое запястье).
• Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) вызванный воспалением РА в запястье (редко).
• Теносиновит — воспаление тонкой подкладки сухожилия в руке. Одно из исследование показало, что теносиновит является серьезным признаком ревматоидного артрита.
• Постоянная скованность с утра, длящееся 1-2 или более часа. Также скованность может проявляться после легкой и умеренной активности.
• Чрезмерная, усталость всего тела, не связанная с физическим нагрузками или сном.
• Субфебрильная температура (субфебрильная лихорадка), которая присутствует всегда, ну или почти всегда.
• Общее ощущение недомогания или гриппоподобные симптомы.
• Неожиданная потеря веса и потеря аппетита.
• Снижается общая функциональность суставов, которая затрудняет выполнение самых простых задач (например, открыть банку или повернуть ключ зажигания в автомобиле); боль может возникать в момент схватывания и удерживания тяжелых предметов, а  может возникать и в состоянии покоя.
• Ощущение скрежета. Возникает при повреждении мягких тканей, когда кости сустава трутся друг о друга.
• Ревматоидные узелки, формирующийся под кожей. Эти узлы представляют собой твердые шишки, с размером горошины до размера грецкого ореха и чаще всего возникают на локтях, пальцах или вблизи них.

Симптомы ревматоидного артрита индивидуальны и влияет на всех по-разному: некоторые люди испытывают постоянный дискомфорт, в то время как другие испытывают длительные периоды незначительных признаков, акцентированных болезненными вспышками.

Эмоциональные симптомы ревматоидного артрита

В дополнение к физическим симптомам, пациенты, страдающие ревматоидным артритом, могут также испытывать сопутствующие проблемы, как:

• депрессия или беспокойство;
• проблемы со сном;
• чувства беспомощности;
• низкую самооценку.

Комбинация физических и эмоциональных признаков заболевания РА, могут проникать в трудовые будни человека, в социальную и семейную жизнь.

К счастью, ранняя диагностика и соответствующие лечебные мероприятия, такие как прием лекарственных препаратов и лечебная физическая культура (ЛФК), и/или изменение образа жизни помогут поддержать активную, продуктивную жизнь большинства людей.

Препараты золота

В настоящее время препараты золота назначают нечасто

Препараты золота могут применяться при ревматоидном артрите. Они активно использовались до того момента, пока не были разработаны более безопасные лекарственные средства, такие как цитостатики. На данный момент данные медикаменты относятся к числу средств второго ряда. Но они все равно периодически назначаются пациентам с ревматизмом. Особенно медикаменты полезны для людей, которые по определенным причинам не могут принимать их заменители среди современных лекарств.

Лекарственное средство, которое используется в ауротерапии, помогает приостановить ревматическое течение артрита. Перечень препаратов с таким действием можно получить в кабинете своего врача. Обычно назначают:

Они способы воздействовать на иммунные клетки, за счет чего и происходит торможение развития воспалительного процесса. К тому же медикаменты угнетают активность моноцитов и макрофагов, уменьшают выраженность фагоцитоза и снижают скорость миграции лейкоцитов к суставам. Некоторые препараты золота также обладают противомикробным и противогрибковым действием.

Соблюдение ауротерапии должно быть длительным. В этом случае лечение принесет положительный эффект. Первые благоприятные изменения наблюдаются через 4 месяца от начала курса. Многие больные замечали, что за счет такой терапии у них быстрее заживлялись костные эрозии, которые образовались в местах расположения мелких суставов.

Максимальный терапевтический эффект после приема препаратов золота наступает после того, как пациент суммарно примет около 1000-1600 мг данного элемента. В прошлые времена, когда больной достигал такой отметки, терапию немедленно прекращали. Из-за этого у многих из них быстро возвращались симптомы ревматоидного артрита. Поэтому сейчас проводят второй курс терапии без перерыва.

По усмотрению врача, в лечебный курс, направленный на устранение признаков ревматоидного артрита, могут быть включены и другие лекарственные средства, которые способны улучшить самочувствие больного.

Эффект от приема лекарства доказывается при проведении многочисленных клинических исследований. Положительное влияние на течение болезни отмечено у Метотрексата, Аравы, Сульфасалазина и биопрепаратов (Инфликсимаб, Ритуксимаб).

НПВС в таблетках, инъекциях, суппозиториях

Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют воспаление, снимают боль в суставах, устраняют утреннюю скованность. Препараты назначаются на ранних этапах болезни, чтобы контролировать и подавлять симптомы, пока действие базисных лекарств еще не наступило.

Когда появляются первые эффекты от базисных препаратов, нестероидные противовоспалительные лекарства отменяются. Однако большинство пациентов вынуждены продолжать принимать НПВС из‐за того, что поздно начинают лечение.

Некоторые пациенты используют нестероидные противовоспалительные препараты самостоятельно. Следует помнить, что они не имеют серьезного влияния на прогрессирование ревматоидного артрита, они обладают преимущественно симптоматическим эффектом.

Неконтролируемое лечение этими препаратами у пожилых людей может привести к осложнениям со стороны пищеварительного тракта: язва, гастрит, изжога, кишечные кровотечения и астматические приступы.

Кроме того, лечение ревматоидного артрита преимущественно противовоспалительными препаратами приводит к ремиссии только у 2,3% пациентов. В клиническом протоколе по лечению ревматоидного артрита НПВС рекомендуется принимать в таблетках или капсулах.

Согласно Российской ревматологической ассоциации «Надежда», наибольшую противоревматическую активность имеют такие действующие вещества:

1. диклофенак: Вольтарен Рапид (Novartis Pharma, Швейцария), Диклак (Sandoz, Словения), Диклоген (Agio Pharmaceuticals, Индия), Диклофенак (Биосинтез, Россия; Shreya Life Sciences, Индия);
2. мелоксикам: Амелотекс (ФармФирма Сотекс, Россия), Артрозан (Фармстандарт‐УфаВита, Россия), Би‐ксикам (Верофарм, Россия), Генитрон (Фармак, Украина), Мелбек (Nobel Ilac Sanayii and Ticaret, Турция), Мелоксикам Авексима (Авексима, Россия), Мелоксикам‐Прана (Пранафарм, Россия), Мелоксикам‐Тева (Teva Pharmaceutical Industries, Израиль);
3. кетопрофен:
   Артрум (Биосинтез ПАО, отечественный производитель), Кетонал (Lek d.d., Словения), Кетопровел (Велфарм, отечественный производитель), Кетопрофен МВ (Биоком, отечественный производитель), Кетопрофен Органика (Органика, отечественный производитель), Фламакс (ФармФирма СОТЕКС, отечественный производитель);
4. целекоксиб: Целекоксиб (Вертекс, отечественный производитель), Целекоксиб‐Виал (Виал, отечественный производитель), Дилакса (KRKA, Словения);
5. нимесулид: Апонил (Medochemie, Кипр), Найз (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия), Найсулид (ФП Оболенское, Россия), Нимесан (Shreya Life Sciences, Индия), Нимесулид Велфарм (Велфарм, Россия), Нимесулид‐Тева (Teva Pharmaceutical Industries, Израиль), Нимика (IPCA Laboratories, Индия).

Основные методы лечения

Серонегативный ревматоидный артрит относится к пока еще окончательно неизлечимым заболеваниям. В ревматологии практикуется двухэтапное проведение терапии. Сначала устраняются все клинические проявления, а затем применяются препараты для коррекции работы иммунной системы, переведения патологии на стадию устойчивой ремиссии. Снизить интенсивность болей, купировать воспаление помогает использование таких препаратов:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — Диклофенак, Мелоксикам, Кетопрофен, Нимесулид, Ибупрофен. При остром воспалении препараты вводятся внутримышечно, пациентам с умеренными болями показан курсовой прием таблеток. Для минимизации повреждения слизистой желудка НПВС обязательно комбинируются с ингибиторами протонной помпы, например Омепразолом. На стадии ремиссии для устранения тупых ноющих болей применяются мази или гели — Нурофен, Найз, Фастум, Вольтарен, Артрозилен;

глюкокортикостероиды Дипроспан, Дексаметазон, Флостерон, Триамцинолон, Гидрокортизон. Гормональные средства обычно используются при низкой эффективности НПВС. Применяются в сочетании с анестетиками Новокаином, Лидокаином для медикаментозных внутрисуставных или периартикулярных блокад.

В качестве базисных препаратов в терапевтические схемы включаются Сульфосалазин, Метотрексат, Лефлуномид, оказывающие противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. После курсового использования средств замедляется или полностью прекращается дегенерация суставов, наступает ремиссия серонегативного РА.

Относительно недавно синтезированы биологические препараты (Этанерсепт, Инфликсимаб, Адалимумаб) для блокирования провоспалительного белка-цитокина — фактора некроза опухоли. Инактиваторы ФНО применяются в виде растворов для парентерального введения. Наилучший терапевтический эффект достигается при их комбинировании с базисными средствами. Разработаны методы лечения серонегативного ревматоидного артрита с помощью стволовых клеток, заключающиеся в нормализации трофики тканей, ускорении регенерации поврежденных суставов.

При тяжелом течении РА проводится экстракорпоральная гемокоррекция — криоаферез, мембранный плазмаферез, экстракорпоральная фармакотерапия, каскадная фильтрация плазмы. На этапе реабилитации пациентам рекомендованы ежедневные занятия лечебной физкультурой, йогой, плаванием, массаж для повышения функциональной активности суставов.

Клиническая картина

При диагностировании серопозитивного ревматоидного полиартрита устанавливается стадия его течения. Заболевание развивается в четыре этапа, для каждого из них характерны специфические клинические проявления. В отличие от серонегативной формы РА для серопозитивной патологии характерно постепенное нарастание интенсивности симптоматики. На начальной стадии, длящейся около полугода, повреждаются мелкие суставы рук и ног. Суставные признаки выражены незначительно, а иногда полностью отсутствуют. Изредка наблюдается утренняя припухлость сочленений, тугоподвижность в течение 1-2 часов. Болезненные ощущения в пальцах возникают после интенсивной двигательной активности, подъема тяжестей, резкой перемене погоды. Для их устранения не требуется приема анальгетиков, так как они исчезают после отдыха.

Вторая стадия развивается на протяжении 6 месяцев. Если пациент обращается за медицинской помощью, то на рентгенологическом изображении уже хорошо визуализируются характерные признаки РА:

• разрушение гиалиновых хрящей;
• сужение суставных щелей;
• проявления остеопороза (снижение костной массы);
• деструкция костных тканей.

При пальпации ревматолог обнаруживает сформировавшиеся узелки — округлые, плотные образования из соединительной ткани диаметром 0,5-2 см. Они локализуются в подкожной клетчатке, чаще кистей рук и предплечий. На 2 стадии серопозитивного РА человек страдает от отечности суставов и сильных болей, не стихающих в течение дня. Начинают постепенно повреждаться внутренние органы в результате развития воспаления. Пациенты жалуются на мышечные и кардиальные боли, учащение сердцебиения.

Третья стадия РА — развернутая, длится около года. Деформация суставов на руках и ногах хорошо заметна — пальцы искривляются, отклоняются в стороны, становятся тугоподвижными. В воспалительный процесс вовлекаются тазобедренные, голеностопные, коленные суставы, межпозвонковые диски и позвонки. Из-за нестабильности связочно-сухожильного аппарата, мышечной атрофии, разрушения хрящей изменяется осанка и походка больного. Позвоночник искривляется, возникает плоскостопие. Происходит еще большее повреждение внутренних органов, возникают желудочно-кишечные расстройства, при проведении ЭКГ выявляются аритмии.

Продолжительность четвертого этапа — 2 года и больше. Для этой стадии характерны следующие признаки:

• хрящевые ткани, выстилающие костные головки, полностью разрушаются;
• на рентгенограмме наблюдается сращение костей, что приводит к обездвиживанию сустава;
• снижается функциональная активность всех внутренних органов;
• кожные покровы огрубевают, частично атрофируются.

Во время рецидивов серопозитивного РА появляются симптомы общей интоксикации организма. Повышается температура тела, усиливается потоотделение, возникают желудочно-кишечные расстройства, происходит потеря веса. На протяжении всего течения патологии диагностируются неврологические нарушения, в том числе тяжелые депрессивные состояния.