Риновирусная инфекция: симптомы и лечение

Причины заболевания

Человек, болеющий риновирусом, одновременно является переносчиком инфекции. Верхний отдел дыхательных путей и конъюктива — это то, через что вирус проникает в организм.

Основные пути инфицирования:

• Воздушно-капельный. Когда больной человек чихает, высмаркивается или кашляет, то он создаёт риск заражения для других людей. Попавшие в воздушную среду риновирусы вдыхаются здоровыми людьми, что приводит к заболеванию.

• Контактно-бытовой. Риновирусная инфекция попадает в организм человека после контакта с вещами, на поверхности которых находились органические выделения больного. В случае если после контакта с такими предметами человек прикоснулся к слизистым оболочкам, то вероятность заражения многократно возрастает.

Факторы, увеличивающие риск заражения риновирусной инфекцией:

• Возраст. У людей преклонного возраста и детей по статистике чаще фиксируют риновирусную инфекцию. Нужно сказать, что дети грудного возраста практически не подвержены риновирусу. Это объясняется тем, что, получая материнское молоко, они вместе с ним приобретают антитела к инфекции.
• Табакокурение. Любители сигарет склонны к заражению, поэтому мужчины зачастую замечают у себя симптомы риновирусной инфекции.
• Столпотворение людей. Подхватить вирус можно в любом общественном месте, будь то автобус или магазин.

Не последнюю роль в развитии инфекции играют следующие факторы:

• Контакты с инфицированными людьми
• Снижение защитных функций организма
• Для женщин — период грудного вскармливания
• Обострение имеющихся хронических заболеваний
• Холодное время года
• Длительное пребывание на улице при низких температурах

Причины возникновения

Причиной возникновения риновирусной инфекции является проникновение в организм взрослого или ребенка болезнетворного риновируса.

Болезнь распространяется воздушно-капельным либо контактно бытовым путем. Другими словами, источником инфекции может выступать как уже заболевший человек, так и предметы обихода (например, полотенце или посуда).

Часто отмечаются вспышки заболеваемости в замкнутых социумах: семья, группа в детском саду, класс в школе, рабочий коллектив и так далее. Это в том числе обусловлено наличием у риновирусной инфекции инкубационного периода. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента он может составлять от 1 до 6 дней. В этот время человек, сам не зная того, является невольным распространителем этого инфекционного заболевания.

Часто решающим фактором, позволяющим избежать болезни и, следовательно, необходимости лечения, является крепкая иммунная система.

Причины

Инфекционная природа заразного насморка установлена W. Kruse в 1914 г. и подтверждена G. Fooster в 1916 г. при заражении волонтеров секретом из носовых ходов. В1953 г. С. Andrewes впервые выделил возбудителя заразного насморка, а в 1960 г. D. Tyrrell с соавт. открыли способность вируса вызывать цитопатический эффект в культурах тканей почек человека и обезьян. В дальнейшем выделено большое количество новых вирусных агентов, способных размножаться только в эпителии полости носа и получивших название «риновирусы».

Этиология

Риновирусы содержат РНК, относятся к семейству Picornaviridae (от лат. pico — маленький, PNA — РНК), роду Rhinovirus. Вирион имеет икосаэдральную форму (кубический тип симметрии) с диаметром 20-30 нм. Липопротеидная оболочка отсутствует, что определяет эфирорезистентность вируса.

В настоящее время выделено 114 серотипов риновируса человека. Они не имеют общего группового антигена; каждый серотип обладает специфическим вирус-нейтрализующим и комплементсвязывающим антигенами.

Риновирусы обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, преимущественно полости носа. Во внешней среде нестойкие, быстро погибают при нагревании до 56° С, высушивании, под действием различных дезинфицирующих средств; кислотолабильные. Риновирусы культивируются в клеточных культурах человека и обезьян с развитием цитопатического эффекта, проявляющегося округлением и увеличением пораженных клеток, выступающих над поверхностью клеточного пласта.

Эпидемиология

Источником, из-за которого появляются симптомы риновирусной инфекции у ребенка является больной человек (5-7 дней) и вирусоноситель.

Механизм, которым передается риновирусная инфекция: капельный. Путь передачи — воздушно-капельный. Заражение через инфицированные предметы (контактно-бытовой путь) возможно, но происходит редко из-за неустойчивости возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость высокая во всех возрастных группах.

Сезонность. Риновирусные заболевания распространены повсеместно и регистрируются круглогодично в виде спорадических случаев и небольших вспышек в осенне-весенний период. Многочисленные серологические типы циркулируют в коллективах людей одновременно.

После перенесенного заболевания формируется типоспецифический иммунитет, защищающий от реинфицирования в течение 1,5-2 лет. Частые повторные случаи заболевания обусловлены большим количеством серотипов вируса.

Патогенез

Входные ворота — слизистая оболочка полости носа, конъюнктивы. Вследствие размножения вируса в эпителиоцитах слизистой оболочки носа возникает местная воспалительная реакция (отечность тканей, гиперсекреция). В ряде случаев риновирусы проникают в кровь. Во время вирусемии проявляется слабое общетоксическое действие вирусов. У детей младшего возраста возбудитель проникает в нижние дыхательные пути (гематогенно и/или бронхогенно). Вследствие нарушения целостности слизистой оболочки респираторного тракта активируется бактериальная флора — развиваются вторичные осложнения (отиты, синуситы, пневмонии).

В результате повышения интерферон-синтезирующей функции лейкоцитов и выработки вируснейтрализующих антител происходит элиминация возбудителя из макроорганизма.

Патоморфология. Морфологические изменения в носоглотке характеризуются десквамацией эпителия, полнокровием и расширением сосудов, небольшой лимфоцитарной и мононуклеарной инфильтрацией.

Причины заболевания

Риновирусная инфекция – это самостоятельное заболевание, которое передается от человека к человеку. Возбудителем является вирус, который живет недолго в окружающей среде. Поэтому вероятность заражения через предметы обихода, личные вещи либо игрушки практически исключена.

Традиционно механизм заболевания срабатывает следующим образом. В коллектив приходит больной, который чихает, активно распространяя инфекцию. В итоге может начаться настоящая эпидемия. Вирус коварен тем, что не всегда распространяется только через заболевших. Вирусоносители тоже потенциально опасны для окружающих.

Хотя такая инфекция способна поражать и взрослых, дети к ней более восприимчивы. Только младенцы до полугода защищены пассивным иммунитетом. В группе риска находятся все малыши, которые ходят в дошкольные образовательные учреждения, а также школьники. Как показывает педиатрическая практика, если в коллектив попал новый риновирус, то практически все дети им переболеют в обязательном порядке.

Диагностика риновирусной инфекции

Риновирусная инфекция подозревается при осмотре больного с выявлением таких характерных и типичных для неё признаков, как умеренно выраженный синдром интоксикации, повышение температуры до субфебрильной, редко фебрильной, жалобы на сильный насморк, обильное выделение слизи из носовой полости.

Следует отметить, что чаще всего на практике выполнение различных специфичных лабораторных исследований не осуществляется, ввиду однотипного лечения данной патологии с другими видами вирусной инфекции. Рассмотрим возможные методы диагностирования риновирусной инфекции в условиях лаборатории:

1. Вирусологический метод основывается на взятии биологического материала в виде смывов из носоглотки, для определения содержания в нём возбудителя. Данный метод нужно осуществлять на протяжении первых 5 дней от момента проявления симптоматики болезни, так как позднее количество вирусных частиц в организме человека значительно уменьшается, и полученный результат может быть неинформативным.

2. В качестве серологической реакции наиболее часто используют Реакцию Нейтрализации, которая заключается в выявлении комплекса антиген-антитело в крови больного.

3. При проведении общего анализа крови каких-то специфичных изменений не выявляется, картина анализа может указывать только на наличие воспаления, что проявляется повышением лейкоцитов, а также увеличением СОЭ, однако, нередко даже эти показатели могут оставаться в пределах нормы или быть на верхних её границах.

4. Методика полимеразной цепной реакции может быть применима для установления факта заражения риновирусами, но эта методика также занимает некоторое время.

5. В общем анализе мочи выявление белка, лейкоцитов, а также прочие изменения нормальных показателей могут возникать только в случае наличия развивающихся осложнений со стороны мочевыделительной системы, что нужно обязательно учитывать при выставлении диагноза риновирусная инфекция при беременности.

6. Использование методик рентгенологического исследования, компьютерной томографии рационально при подозрении на присоединение бактериального осложнения.

При длительном течении насморка иногда необходимо консультирование с аллергологом. В связи с этим и при проведении дифференциальной диагностики риновирусной инфекции стоит не забывать о схожести проявления симптоматики не только при других ОРВИ, но также и при аллергиях, особенно сезонного типа, что наиболее распространено в весеннее время года. В частности, одним из вариантов подтверждения этого предположения является выставление диагноза риновирусная инфекция без температуры.

Риновирусная инфекция – лечение

Терапия вирусных заболеваний дыхательных путей представлена, преимущественно, только симптоматическим лечением и приёмом антибиотиков, показанных для бактериальных осложнений (исключением является грипп). Рекомендуется максимальный отдых и постельный режим, врач уведомляет пациента о необходимости достаточного потребления жидкости. Отдых и постельный режим позволяет беречь энергию, столь необходимую иммунной системе для того, чтобы в максимальной мере направить силы на защиту организма. Обильное питьё компенсирует потерю жидкости, происходящую при лихорадке и повышенной потливости.

Поскольку возбудителями большинства ОРВИ являются вирусы, лечение антибиотиками требуется редко. Использование жаропонижающих лекарств, как правило, не рекомендуется, так как, приём этих препаратов может нарушить естественный ход болезни, когда организм борется с инфекцией именно посредством повышения температуры. Жаропонижающие лекарства целесообразно использовать только тогда, когда температура поднимается выше 38°C, соответственно, возникает состояние жара и лихорадки.

https://youtube.com/watch?v=KrVFo6ohzaU

Какой вирус провоцирует заболевание

К развитию заболевания приводит поражение патогенами из семейства Picornaviridae. Риновирусов, проникающих в носовые ходы человека, насчитывается не менее 100. У микроорганизмов, вызывающих болезнь, отсутствует внешняя оболочка, из-за чего они становятся неустойчивыми во внешней среде.

Предпочтительная для патогенов t находится в пределах от 33 до 35 градусов. При ее незначительном повышении размножение Picornaviridae прекращается. По этой причине риновирусы поражают только область носоглотки, где температура меньше, чем в других дыхательных путях.

В зависимости от типа риновируса, заболевание может быть типичным и атипичным. Учитывая тяжесть течения, выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни.

По характеру (особенностям протекания) патология может быть гладкой (не вызывающей осложнений) и негладкой. Во втором случае нередко происходит присоединение других заболеваний или обострение имеющихся у пациента хронических нарушений.

Осложнения риновирусной инфекции

Если у пациента развивается риновирусная инфекция, осложнения болезни способны проявиться:

• синуситами;
• гайморитами;
• ангинами;
• отитами;
• бронхитами;
• пневмонией;
• хроническим ринитом;
• бронхиальной астмой.

Осложнения возникают, если имели место несвоевременное начало лечебного курса, присоединение к основному заболеванию других патологий. Неприятные последствия нередко развиваются по вине родителей, занимающихся самостоятельным лечением своих детей, практикующих бесконтрольное применение аптечных препаратов (сосудосуживающих капель и других медикаментов).

Традиционное лечение патологического состояния

Эффективное медикаментозное лечение риновирусной инфекции у взрослых

Терапия, направленная на уничтожение вирусов в организме и облегчения симптомов инфекции, должна быть комплексной. Для лечения используются следующие средства.

Этиотропные лекарства. Активные вещества этих препаратов ведут активную борьбу с вирусами. Они предназначены для уничтожения патогенных микроорганизмов, снижения их роста и размножения:

• Арбидол. Предотвращает слияние риновирусов с клетками эпителия. Применять можно с двухлетнего возраста. Пить таблетки следует до употребления пищи. Суточная доза лекарства для детей до шести лет – 2 штуки, до двенадцати лет дают 4 таблетки, детям старше этого возраста и взрослым суточная доза – 8 таблеток. Курс противовирусной терапии – пять суток.
• Рибавирин. Согласно инструкции препарат принимают с двенадцатилетнего возраста. Доза зависит от массы тела – на 1 кг веса требуется 10 мл препарата. Продолжительность лечения – от пяти дней до одной недели.
• К антивирусным препаратам относят и интраназальные мази, например, Оксолиновая мазь.
• Средством необходимо смазывать слизистую оболочку носа. Эффективными являются средства Бонафтон и Локферон.

Интерфероны. Такие препараты не только уменьшают вирусное размножение, но и активизируют защитные силы организма против риновирусов. При инфекции назначают:

• Интерферон. Первый день рекомендуется капать нос через каждые полчаса по 5 капель в течении четырех часов. Затем на протяжении недели Интерферон капают пять раз в день.
• Свечи Виферон. Используются ректально по два суппозитория ежедневно.
• Капли Гриппферон.
• Иммуностимуляторы
• Анаферон. Можно пить таблетки полугодовалым детям. В первый день суточная доза составляет четыре штуки. Потом применяют на протяжении четырех дней по одной таблетке трижды в сутки.
• Циклоферон. Для взрослых доза в сутки составляет три таблетки, детям от семи до двенадцати лет – две штуки, малышам с четырех и до шести лет назначают одну таблетку в день.

Жаропонижающие средства. Если температура выше 38,5 градусов, можно применять такие препараты для детей:

Правильное и безопасное лечение риновирусной инфекции для детей может назначить только врач

У взрослых при риновирусной инфекции показатели температуры обычно не доходят этой отметки. Но если гипертермия наблюдается у взрослого человека, то нужно принять Аспирин или Парацетамол.

Чтобы очистить носовые проходы при обильных выделениях, рекомендуются растворы на основе очищенной морской воды, например, Аква Марис.

Назальные капли. Их назначает врач, учитывая характер течения заболевания, индивидуальные особенности и возраст пациентов:

• Для снятия отечности слизистой можно использовать растительные капли Пиносол.
• Противоотечным средством являются также капли Ксилен.
• Взрослым можно закапывать нос Тизином, Називином и Ринонормом.

Противокашлевые и откашливающие средства. Препараты, которые блокируют приступы кашля, назначают, если инфекция распространилась на гортань. Эффективными в этом плане будут следующие препараты:

Когда инфекция затронула нижние дыхательные пути, применяются муколитики:

Если риновирусная инфекция сопровождается присоединением бактериальной, то лечение требует еще и использование антибиотиков.

Эпидемиология

Норовирусная инфекция распространена повсеместно. Передаются норовирусы обычно фекально-оральным механизмом, который реализуется водным, пищевым и контактным путями. Заражение происходит при употреблении инфицированной водопроводной и децентрализованной воды, воды водоемов и общественных бассейнов. Из продуктов наиболее опасными являются недомытые овощи и фрукты. Контактный путь заражения бывает прямым и непрямым. В первом случае причиной инфицирования является тесное общение с больным человеком, а во втором – грязная посуда, предметы обихода, немытые руки. Есть вероятность заражения аэрозольным механизмом, реализуемым воздушно-капельным путем. При этом микробы попадают в окружающую среду с частицами рвотных масс больного.

Инфицированный человек опасен для окружающих в период острой фазы гастроэнтерита и в следующие двое суток. Вирусные частицы могут выделяться не только во время болезни, но и в первые дни после выздоровления. Возможно скрытое носительство, длящееся несколько месяцев. Бессимптомные вирусоносители в течение четырех недель могут оставаться опасными для окружающих. После перенесенной инфекции формируется нестойкий иммунитет, который носит лишь временный характер. Через шесть-восемь недель у человека снова может развиться норовирусный гастроэнтерит.

Согласно теории ученых-вирусологов существует врожденная склонность к норовирусной инфекции. Люди с 1 группой крови в наибольшей степени подвержены заражению, чем лица с 3 и 4 группой. У последних имеется частичный иммунитет к норовирусам.

Вспышки инфекции обычно регистрируются в колониях, домах престарелых, местах общественного питания, лечебных, дошкольных и общеобразовательных учреждениях. Норовирусы высококонтагиозны. Они быстро передаются от больного человека к здоровому. Любой контакт инфицированного лица с едой делает ее мгновенно заразной. Известны случаи норовирусной внутрибольничной инфекции в палатах интенсивной терапии, в роддоме, клиническом стационаре.

Норовирусы обладают высокой резистентностью к факторам внешней среды. Они длительное время способны сохранять свои патогенные и вирулентные свойства на различных поверхностях. Микробы быстро погибают под воздействием хлоросодержащих дезинфектантов, но обладает определенной устойчивостью к спиртам и детергентам. Они выживают в открытом грунте в течение месяца.

Рецепты народного врачевания

Чтобы пациент быстро пошел на поправку в качестве дополнительной терапии разрешается применять методики альтернативной народной медицины.

Но при этом, назначение любого лекарственного отвара или настоя должно быть согласовано с доктором.

Также следует помнить, что лечебные травы могут иногда провоцировать развитие аллергических проявлений у пациента. В этом случае их первый прием должен происходить под самоконтролем пациента. Если возникли какие-либо высыпания на теле, или появился кожный зуд, то это свидетельствует о том, что отвар или настой являются аллергеном для больного.

Лекарственные составы, приготовленные самостоятельно в домашних условиях:

1. Морсы. Приготавливается из ягод клюквы, брусники, смородины с добавлением мёда. Обладают выраженным патогенным действием, что ускоряет вывод токсинов из организма.
2. Березовый сок. Помогает очистить организм от свободных радикалов, уменьшает остроту воспалительного процесса и нормализует температуру тела.
3. Имбирный корень. Настой, приготовленный в домашних условиях, способствует устранению кашля, и повышает защитную функцию организма.
4. Шалфей на молоке. Для приготовления необходимо в стакан с молоком добавить ложку сухой травы шалфея. После 2 минутного кипячения настоять в течение часа. Лекарственный раствор можно применять от 3 до 4 раза в день по половине стакана.
5. Малина. Разрешается использовать в любом виде (сухая, консервированная, свежая). Обязательно употребляется в горячем виде. Пьётся в течение дня вместо чая.
6. Для проведения ингаляции можно использовать перетертый зубок чеснока, который добавляют в горячую воду, а также масло эвкалипта или пихты.
7. Для очищения воздуха в помещении, рекомендуется использовать емкость, в которую помещается мелконарезанный лук и чеснок. Природные фитонциды уничтожают вирусы, находящиеся в воздухе.

Профилактика

Общие профилактические мероприятия, позволяющие избежать данного недуга:

• Изоляция больных,
• Проветривание и влажная уборка помещения с использованием дезсредств,
• Кварцевание,
• Кормление больных из отдельной посуды,
• Полноценное питание в опасный период,
• Соблюдение правил личной гигиены,
• Промывание носа солевым раствором после каждого выхода на улицу,
• Прием иммуномодуляторов и витаминов,
• Закаливание организма,
• Использование маски при контакте с больными.

Выполняя эти несложные правила, можно снизить риск заражения риновирусной инфекцией или полностью предотвратить развитие заболевания.

Риновирусная инфекция принадлежит к группе острых респираторных заболеваний, вызываемых определенной разновидностью вирусов. В МКБ-10 патология обозначена под кодом J20.6. Болезнь приводит к поражению носа и носоглотки (верхних отделов респираторной системы). В числе всех диагностируемых ОРВИ частота выявления риновирусной инфекции достигает 40-50%.

Как ребенок может заразиться

При ротавирусной инфекции тонкая кишка малыша поражается колонией вирусов. После того как патогенные микроорганизмы проникли в детский организм, они проходят через кислую среду желудка, и проникают в начальный отдел кишечника.

Уже там происходит их крепление к стенкам и активное размножение. Когда концентрация вирусов становится максимальной, их часть выводится с организма с фекалиями, остальная часть продолжает поражать иные эритроциты. И если лечение последовало неправильное, несвоевременное или не последовало вовсе, то заболевание может развиваться дальше и прогрессировать.

Ротавирусная инфекции у детей может появиться в любом возрасте. Чаще всего это дети от 2 до 5 лет. Заражение происходит от человека, в организме которого вирус уже активно развивается. Так как заразные микроорганизмы могут попасть во внешнюю среду вместе с фекалиями, то несоблюдения правил гигиены способствует их размножению и попаданию на вещи, продукты. Если здоровый ребенок контактировал с ними, и вирус попал в ротовую полость, то произойдет его заражение.

Лечение риновирусной инфекции

Если развивается риновирус, лечение нередко проводят в амбулаторных условиях. Пациенты чаще всего не нуждаются в госпитализации, и проходят необходимый терапевтический курс на дому.

Медикаменты для взрослых

Лечение риновирусной инфекции у взрослых проводится комплексно, и состоит из применения нескольких видов лекарственных средств. Таблица, приведенная далее, включает в себя основные препараты при риновирусе, назначаемые совершеннолетним больным.

Дозировки и частота применения лекарственных средств от риновируса устанавливаются врачом в индивидуальном порядке. Основное лечение занимает около недели, после чего назначенные средства принимают еще на протяжении нескольких дней.

Общая терапия риновирусной инфекции дополняется приемом высоких доз витамина С, употреблением большого количества теплого питья, ножными ваннами. Для пациента, проходящего лечебный курс, необходимо полноценно питаться, отказаться от тяжелой, нездоровой пищи.

Риновирусная инфекция у взрослых хорошо поддается лечению – основная симптоматика заболевания исчезает на протяжении 7-8 суток, после чего в большинстве случаев наступает выздоровление. Частым последствием риновируса становится кашель, способный беспокоить около двух недель.

Терапия у детей

Лечение риновирусной инфекции у детей имеет много общего с принципами устранения патологии у взрослых. Актуальность приобретает применение:

• сосудосуживающих средств, облегчающих носовое дыхание (0,05% раствора Нафтизина, борно-адреналиновых капель);
• противовирусных препаратов (Виферона, Эргоферона);
• противовоспалительных медикаментов (Нурофена, Эреспала);
• жаропонижающих, обезболивающих средств (Ибупрофена, Вибуркола)
• иммунокорректоров (Имудона, Арбидола).

Эффективными при риновирусе у ребенка остаются горячие ножные ванночки, допустимые при невысокой температуре. Скорейшему выздоровлению способствует частое употребление теплой жидкости.

Риновирусная инфекция у детей может протекать тяжелее, чем у старших пациентов. Если у малыша долго не сбивается температура, развивается сильная одышка, наблюдаются выраженные аллергические реакции на применяемые лекарства, следует незамедлительно вызывать на дом Скорую помощь. Дети первого месяца жизни больше остальных подвергаются развитию опасных осложнений риновирусной инфекции, и нередко госпитализируются в отделение стационара.

Физиопроцедуры при риновирусе

К назначению физиотерапии прибегают после того, как минует острый этап болезни. Прежде чем назначить больному курс лечебных процедур, специалисту потребуется убедиться в отсутствии противопоказаний, к которым относят:

• беременность;
• онкологические процессы;
• тяжелые формы эпилепсии;
• 3 стадию гипертонической болезни;
• психозы;
• истерию.

Если какие-либо ограничения к началу физиотерапевтического курса не выявлены, доктор может порекомендовать пациенту:

1. Ингаляции с различными препаратами (противовоспалительными средствами, антисептиками, антибиотиками, иммуномодуляторами, растительными составами).
2. Фоно-, электрофорез. Такие методы основываются на воздействии ультразвуком и электротоком, помогающими проникать лекарственным средствам в организм через кожный покров.
3. Массаж. При риновирусной инфекции актуальны сеансы точечного и вибрационного массажа, обеспечивающие полноценные обменные процессы, улучшение кровотока, насыщение тканей и органов кислородом.

Кроме названных процедур, при риновирусе полезны УФО (метод воздействия на слизистую носоглотки ультрафиолетовыми лучами), УВЧ, облучение лазером. Эти физиотерапевтические техники помогают уничтожить остатки патогенных микроорганизмов, ускорить восстановление поврежденных тканей, укрепить местный и общий иммунитет, снять воспалительные процессы, нормализовать кровоснабжение патологических участков и ускорить общее выздоровление.

Профилактика риновирусной инфекции

Чтобы предотвратить заболевание, можно воспользоваться следующими советами:

• В период распространения либо вспышки инфекции, можно применять лекарственные препараты в малых дозах с целью профилактики;
• Проводить влажную уборку с дезинфицирующими средствами;
• Если заболел член семьи, то на время заболевания выделите ему отдельные предметы обихода (ложку, тарелку, чашку);
• Плотный и полноценный завтрак.

Следует соблюдать и простые гигиенические правила такие как, мытьё рук перед едой, ежедневное умывание, чистая одежда.

А если заболевание всё-таки наступило, то следует сразу же обратиться к врачу.