Бактериальный вагиноз: причины, симптомы, диагностика и лечение

Краткая информация

1.1 Определение

Бактериальный вагиноз (БВ) – дисбиоз влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий и в увеличении анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

1.2 Этиология и патогенез

Бактериальный вагиноз – полимикробное дисбиотическое заболевание.

Резко уменьшается количество Lactobacillus spp., в норме 90-95% всей микрофлоры

Увеличивается количество:

• Gardnerella vaginalis,
• Peptostreptococcus,
• Clostridiales spp.,
• Prevotella spp.,
• Bacteroides,
• Fusobacterium,
• Veillonella,
• Eubacterium,
• Atopobium vaginaе,
• Mobiluncus spp.,
• Megasphaera,
• Sneathia,
• Leptotrichia spp.,
• Sneathia spp., 
• Mycoplasma hominis,
• Ureaplasma urealyticum,
• Streptococcus viridians.

Ведущая роль в этиопатогенезе БВ:

• Gardnerella vaginalis
• Atopobium vaginae

Механизмы защиты от инфекций:

• вагинальный эпителий (содержит гликоген для питания лактобактерий);
• микробиота влагалища (перекись-продуцирующие лактобактерии поддерживают pH 4,0–4,5);
• гуморальный и клеточный иммунитет (лактобактерии активируют распознающие микроорганизмы TLR-рецепторы эпителиальных клеток, что приводит к выработке цитокинов).

Эндогенные факторы риска:

• гормональные изменения
• гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища
• кисты и полипы стенок влагалища, гименальной области
• нарушения рецепторной функции вагинального эпителия
• антагонизм между вагинальными микроорганизмами
• снижение концентрации перекиси водорода при уменьшении лактобацилл и др.

Экзогенные факторы риска:

• инфицирование возбудителями ИППП
• колонизация половых путей генитальными микоплазмами
• лекарственная терапия
• лучевая терапия
• присутствие инородных тел во влагалище и матке
• пороки развития половых органов
• деформации половых органов после родов и хирургических вмешательств
• нарушение гигиены половых органов
• использование спермицидов.

Бактериальный вагиноз не опасен для жизни женщины, но фактор риска осложнений беременности:

• самопроизвольных абортов
• внутриамниотической инфекции
• преждевременного излития околоплодных вод
• преждевременных родов
• рождения детей с низкой массой тела

Бактериальный вагиноз одна из причин развития:

• послеродового эндометрита и сепсиса
• инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов
• воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)
• перитонита
• абсцессов органов малого таза при введении ВМС
• неоплазий шейки матки
• повышенной восприимчивости к ИППП.

1.3 Эпидемиология

Частота распространения бактериального вагиноза в популяции от 12% до 80%.

Преимущественно в репродуктивном возрасте: у 80-87% женщин c вагинальными выделениями.

Частота у беременных 37-40%.

Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика начинается с общего опроса больной. Задаются вопросы о сроках появления первых признаков заболевания, уточняется характер жалоб

На этом этапе важно знать, были ли подобные эпизоды заболевания раньше, проводилось ли лечение, и какие лекарственные средства использовались. Не менее важна информация о гинекологических заболеваниях и экстрагенитальной патологии

В связи с тем, что симптоматика бактериального вагиноза скудная и не отличается уникальностью, наиболее ценными в диагностике являются данные гинекологического осмотра и лабораторные исследования.

Важным диагностическим критерием при осмотре является отсутствие признаков воспаления слизистой влагалища. При бактериальном вагинозе она имеет обычный розовый цвет. Выделения равномерно распределены на стенках влагалища, их количество и цвет могут быть различными. Иногда выделения имеют специфический запах, похожий на запах рыбы.

Во время осмотра проводится измерение рН влагалищного содержимого. Для этого используются специальные индикаторные полоски с нанесенной шкалой деления. Сдвиг рН в щелочную сторону (выше 4.5) характерен для бактериального вагиноза.

Наряду с рН – метрией проводится аминовый тест. Влагалищные выделения смешивают с 10%-ным раствором КОН. Если при взаимодействии со щелочью появляется или усиливается «рыбный» запах, тест считается положительным и указывает на наличие бактериального вагиноза.

У 30% больных бактериальный вагиноз сочетается с патологией шейки матки. Если во время осмотра у больной выявляются изменения слизистой шейки матки, назначается кольпоскопия.

Лабораторное обследование начинают с микроскопии мазка из области заднего свода влагалища. Изучается состав влагалищной микрофлоры: увеличение популяций условно-патогенных бактерий на фоне количественного снижения (вплоть до полного отсутствия) лактобацилл, большое количество гарднерелл свидетельствуют в пользу бактериального вагиноза.

Одним из важных диагностических признаков является наличие в мазке «ключевых клеток». Они выглядят как клетки слущенного (отслоившегося) многослойного плоского эпителия влагалища с бактериями на мембране.

Таким образом, в диагностике решающее значение имеют:

— изменение рН влагалища;

— уменьшение или отсутствие лактобактерий;

— положительный аминотест;

— большое количество микробной флоры (особенно гарднерелл);

— «ключевые клетки» при микроскопии мазка;

— отсутствие воспалительных явлений во влагалище.

Если бактериальный вагиноз ассоциирован с другими заболеваниями, врач назначает дополнительные методы обследования, чтобы определить тактику ведения больной.

На основании анализа лабораторных данных можно сделать вывод о степени тяжести бактериального вагиноза:

— Компенсированный процесс I степени определяется как полное отсутствие микрофлоры в материале на фоне неизмененных клеток влагалищного эпителия. Есть вероятность заселения влагалища попадающей извне флорой;

— При бактериальном вагинозе II степени тяжести наблюдается количественное снижение лактобактерий, увеличение условно — патогенной микрофлоры, появление единичных «ключевых» клеток;

— III степень тяжести соответствует выраженной клинической картине бактериального вагиноза. В материале не обнаруживаются лактобациллы, много различных микроорганизмов, «ключевые» клетки присутствуют в огромном количестве.

Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза проводится между неспецифическими вагинитами, грибковыми заболеваниями влагалища, венерическими инфекциями (гонорея, трихомониаз), хламидиозом.

Беременные проходят обследование в обязательном порядке вне зависимости от наличия жалоб несколько раз: при первом визите к врачу, один раз в триместр и накануне родов.

Объем обследования определяет лечащий врач. В большинстве случаев диагноз бактериального вагиноза не представляет собой проблему и не требует большого количества обследований.

Симптомы бактериального вагиноза

Отсутствие признаков воспаления во влагалище объясняет скудную симптоматику бактериального вагиноза. Ведущим и часто единственным симптомом заболевания является повышенное количество выделений из половых путей (белей). Около 85% женщин указывают на их неприятный запах, напоминающий запах рыбы. Очень часто выделения не сильно беспокоят женщин, и они не обращаются к врачу, считая подобное состояние нормой.

Выделения при бактериальном вагинозе жидкие, белого цвета, в некоторых случаях могут приобретать сероватый оттенок. На характер выделений влияет продолжительность заболевания, фоновые процессы и наличие сопутствующих изменений. Если женщина больна более двух лет, выделения могут менять свой вид, консистенцию и цвет – становиться более тягучими, приобретать желтоватый оттенок за счет вовлечения в патологический процесс вторичной флоры.

Помимо выделений женщину может беспокоить ощущение дискомфорта во влагалище. При затяжном течении появляются зуд или жжение во влагалище, расстройства мочеиспускания, неприятные ощущения, вплоть до интенсивных болей во время интимной близости.

Официальной классификации бактериальных вагинозов не существует. Иногда, по аналогии со специфическими инфекциями половых путей, выделяют острый, торпидный (вялотекущий) и хронический процесс, чтобы подчеркнуть выраженность симптомов и длительность процесса.

Бессимптомный (вялотекущий) бактериальный вагиноз может перейти в хроническую форму.

Хронический бактериальный вагиноз отличается затяжным течением с периодами обострений и ремиссий. Чем дольше длится заболевание, тем меньше лактобактерий остается во влагалище, вплоть до их полного исчезновения. Защитная функция влагалища снижается, что может привести к присоединению вторичной патогенной микрофлоры и развитию воспаления. Воспалительный процесс может «подниматься» выше и вызывать воспалительные изменения в шейке матки, матке и придатках. В этом случае бактериальный вагиноз становится фоновым процессом для более серьезных гинекологических заболеваний

У любой здоровой женщины могут происходить количественные сдвиги в составе нормальной влагалищной микрофлоры. Если изменения незначительные, а сама женщина здорова, ее организм сам решает эту проблему, то есть компенсирует и устраняет возникшие нарушения за счет внутренних механизмов саморегуляции. Считается, что эпизоды бактериального вагиноза переживает каждая женщина хотя бы раз в жизни, но не у каждой развивается патологический процесс, нуждающийся в медикаментозной коррекции.

Количество влагалищных выделений у каждой женщины индивидуально, может изменяться в зависимости от сексуальной активности, гормонального фона, возраста, состояния нервной системы, наличия негинекологических заболеваний и некоторых других факторов. Обильные выделения могут появиться у здоровой женщины накануне месячных. Обычно женщина знает, какое количество выделений для нее является нормальным, особенно если она регулярно проходит профилактическое обследование в женской консультации. Увеличение количества выделений не всегда связано с патологическим процессом. Достоверную причину изменения характера влагалищных выделений можно определить только после осмотра и лабораторного обследования.

Симптомы и признаки

Бактериальный вагиноз не всегда сопровождается симптомами (он может протекать бессимптомно в 50% случаев), но обычно о его наличии свидетельствуют обильные серовато-белые, довольно жидкие и неприятно пахнущие выделения из влагалища.

Некоторые женщины, страдающие вагинозом, сравнивают неприятный запах выделений с запахом рыбы и сообщают об этом, особенно после полового акта, использования мыла или менструации. Эта дурно пахнущая лейкорея обусловлена ​​выработкой некоторыми микробами определенных веществ, полученных в результате разложения аминокислот, называемых ароматическими аминами (путресцин, кадаверин, тирамин).

В некоторых случаях о наличии заболевания может сигнализировать:

• зуд в интимном месте;
• жжение при мочеиспускании;
• боль при половом акте.

Рецидивирующий бактериальный вагиноз

Несмотря на наличие эффективных методов лечения бактериального вагиноза, довольно часто встречается рецидив симптомов заболевания в течение от 3 до 6 месяцев.

В случае повторного возникновения симптомов бактериального вагиноза сразу после окончания лечения, следует записаться на прием к гинекологу, чтобы обсудить другие варианты лечения или продолжить начатый курс.

Для предупреждения рецидива бактериального вагиноза необходим контроль численности лактобактерий во влагалище и контроль уровня pH, который проводит гинеколог, поэтому женщинам с перенесенным бактериальным вагинозом показано частое посещение врача, минимум один раз в три месяца.

Патогенез[править | править код]

Патогенез бактериального вагиноза достаточно сложен. Ключевым моментом является нарушение баланса вагинальной микрофлоры под влиянием эндо- и/или экзогенных факторов, в результате чего происходит снижение плотности обсеменённости слизистой влагалища лактобактериями, которые замещаются анаэробной и факультативно-анаэробной флорой.  Анаэробы  продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, которые расщепляются до летучих аминов, в результате чего появляется неприятный запах выделений у пациенток с бактериальным вагинозом

Важно отметить, что при бактериальном вагинозе не наблюдается воспалительной реакции организма (нет повышения количества лейкоцитов). Важным фактором, приводящим к персистенции и рецидивированию бактериального вагиноза, является формирование биоплёнки на поверхности эпителия влагалища

Биоплёнка препятствует самостоятельному восстановлению микрофлоры влагалища; более того, показано, что у женщин с рецидивирующим бактериальноым вагинозом биоплёнка сохраняется и после лечения и элиминации клинических проявлений заболевания.

Следует отметить, что c развитием бактериального вагиноза могут быть ассоциированы более 200 видов микроорганизмов, в связи с чем выявление всех возможных бактерий не представляется возможным. Более того, в ряде исследований показано, что видовой состав микрофлоры уникален у каждой пациентки с бактериальным вагинозом. Однако наиболее распространённым маркерным микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, выявляемая у 95-100% пациенток с бактериальным вагинозом.  Gardnerella vaginalis не только самый распространённый, но и самый патогенный микроорганизм из всех БВ-ассоциированных ввиду возможности образования биоплёнки, способности к адгезии, продукции цитотоксинов (в т.ч. вагинолизина).

Клинические проявления

Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом. Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При осмотре на зеркалах эти выделения часто имеют пенистый характер, легко удаляются со слизистой ватным тампоном.

Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта — встречаются очень редко и чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями. Для бактериального вагиноза характерно рецидивирующее течение (рецидив заболевания развивается у 50% женщин вне зависимости от схемы лечения.

Диагностика бактериального вагиноза

• Исследование мазка слизистой оболочки влагалища под микроскопом принято считать одним из самых точных методов диагностики данной патологии. Выявить данную патологию помогают сведения относительно повышения числа болезнетворных бактерий и отсутствия либо уменьшения количества лактобактерий.
• pH-метрия выделений из влагалища. Если женщина полностью здорова, тогда в ее влагалище отмечается нормальная кислая среда. Если кислотность повышена, значит на лицо бактериальный вагиноз.
• Аминный тест проводится посредством специального вещества – гидроокиси калия. Данное вещество смешивают с выделениями, полученными из влагалища. В случае если от смеси данных компонентов отходит «рыбный» запах, это является сигналом наличия бактериального вагиноза.
• Некоторые другие более сложные методы исследования используются только в том случае, если при помощи вышеперечисленных методов не удалось поставить точный диагноз. К иным методам можно причислить определение янтарной кислоты в выделениях, а также определение молочной кислоты в них.

Методы диагностики

1. 1Жалобы, с которыми женщина впервые обратилась к доктору. Чаще всего — отделяемое из половых путей, более обильные, чем в норме, с характерным «рыбным» запахом.
2. 2При осмотре в зеркалах цвет слизистой не изменен, обычного розового цвета. Единственным настораживающим симптомом являются обильные выделения, равномерно покрывающие все своды влагалища, с возможным вовлечением шейки матки. При кольпоскопии редко могут обнаруживаться дистрофические изменения слизистой шейки.

7.1. Аминный тест

Элементарная проба, достоверно доказывающая наличие патологического роста факультативной флоры во влагалище. Принцип пробы основан на обнаружении аминных продуктов жизнедеятельности микробов, образующихся в процессе жизнедеятельности микробов-оппортунистов.

Суть пробы состоит в добавлении щелочного раствора (10% раствора гидроокиси калия) в соотношении 1:1. При положительном результате усиливается характерный «рыбный» запах. Этот метод доступен, экономичен и достоверен.

7.2. Лабораторная диагностика

Материалом для оценки состояния флоры влагалища служат мазок из заднего свода и шейки матки. Наиболее распространённым, экономичным и доступным является бактериоскопический метод.

В последние годы ведется активный поиск более специфических маркеров дисбиоза. К примеру, в 1992 году был впервые найден во влагалищном содержимом, а в 1996 году описан представитель факультативной флоры Atopobium vaginae.

В 2006 году австралийские ученые доказали, что данный микроорганизм является высокочувствительным маркером бактериального вагиноза.

7.2.1. Бактериоскопия

Для баквагиноза характерна III-IV степень чистоты влагалища. Одним из ведущих признаков дисбиоза влагалища является выявление «ключевых клеток».

Это слущенные эпителиальные клетки слизистой, по краю которых адгезированы грамвариабельные бактерии, палочки и кокки. Эти бактерии придают клеткам неясность очертаний и зернистый вид, что отчетливо видно при микроскопии.

Рисунок 1 — Ключевые клетки в мазке из влагалища при баквагинозе

При микроскопии мазка можно оценить количество лейкоцитов. При дисбиозе их количество будет в пределах нормы, а повышение их уровня говорит о воспалительном процессе.

При бактериоскопии можно оценить кислотность влагалищной среды. При отсутствии патологического роста факультативной флоры рН влагалища варьирует в границах 3,8 -4,5. Ощелачивание среды с показателями рН более 4,5 подтверждает дисбиотическое состояние.

7.2.2. Бактериологическое исследование

Это посев отделяемого из влагалища, полученного при заборе мазка, на питательную среду. Более сложное, трудоемкое и длительное исследование. При этом высока вероятность обнаружения условно-патогенных бактерий, а также можно сразу оценить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам.

Если при бактериоскопии есть вероятность субъективной оценки количественного и качественного состава флоры, то при бактериологии такое не возможно.

При выполнении бакпосева необходимо помнить, что материал берется в асептических условиях (то есть, стерильным инструментом в стерильную пробирку с питательной средой). При нарушении этого условия исследование считается недействительным, а результат неверным.

В силу своей трудоемкости, высоких требований к условиям исследования бакпосев отделяемого из влагалища выполняют редко.

7.2.3. ПЦР-диагностика

Наиболее популярным видом ПЦР-диагностики является тест-система «Фемофлор». С ее помощью можно анализировать не только видовой, но количественный состав флоры влагалища. Это, в свою очередь, позволяет назначить адекватную этиотропную терапию.

Можно выделить критерии, подтверждающие диагноз бактериального вагиноза:

1. 1Наличие гомогенных сероватых выделений из половых путей с характерным «рыбным» запахом;
2. 2Повышение уровня рН влагалищной среды (выше 4,5);
3. 3Положительный аминный тест с 10% раствором КОН;
4. 4Наличие ключевых клеток при микроскопии мазка на флору.

Гарднереллез: что это такое?

Никто не будет оспаривать тот факт, что вся деятельность отраслей медицины регламентирована специальными приказами. Так вот, ни в РФ, ни во всем мире нет приказов, которые упоминали бы диагноз «гарднереллез». В МКБ – 10 также нет никаких упоминаний о гарднереллезе, а ведь именно на МКБ – 10 нужно ориентироваться при выписке пациента из стационара, и при постановке окончательного диагноза.

Зато есть широко распространенное состояние, которое называется «бактериальный вагиноз». Окончание «оз» говорит о том, что во влагалище увеличивается количество размножающихся бактерий и микроорганизмов, которые не относятся к лактофлоре, поддерживающей нормальную, кислую среду.

А гарднереллы как раз и принимают самое активное участие в развитии этого состояния, и помогают нормальную кислую среду сделать щелочной. Это приводит к резкому уменьшению числа лактобактерий, и увеличению других микроорганизмов.

Сама по себе влагалищная гарднерелла – это факультативный анаэроб, который может существовать и без кислорода воздуха, и даже размножаться. Этот микроорганизм в 1980 году успешно «обособился» из рода гемофилов, и обосновал собственный род – гарднерелл.

По сути дела, бактериальный вагиноз — это не что иное, как дисбактериоз влагалища. И до середины 80 – х годов ХХ века — это состояние именовалось не только «гарднереллезом», но и «гарднереллезным вагинитом», «гемофильным вагинитом», и даже «анаэробным вагинозом».

Важные отличия бактериального вагиноза от любой инфекции состоит в том, что нет инфекционного процесса.

Нет возбудителя с его агрессивными факторами вирулентности и патогенности. Не представляется возможным сказать, каким именно возбудителем вызывается защелачивание влагалища — «участников» слишком много. В «Википедии» есть статья о гарднереллезе, в которой говорится, что это – «инфекционное невоспалительное заболевание», но его главным признаком является снижение нормальной лактофлоры влагалища.

Кроме гарднерелл, этому «могут помочь» различные микоплазмы, анаэробы, стафилококки и прочие микробы, которые в нормальных условиях жили в виде «притесняемых диаспор».

Откуда берется этот микроб, и есть ли опасность?

Откуда появляется гарднерелла у женщин? Напомним, что она «ниоткуда не берется». Gardnerella vaginalis – это нормальный компонент влагалищной флоры, и в норме этот микроорганизм встречается во влагалище у 60 % женщин самого разного возраста. Кроме гарднерелл, в состав влагалищной флоры входит еще около трехсот видов различных микроорганизмов. Если пытаться уничтожить этот микроорганизм, то он вновь и вновь будет заселять половые пути.

Однако существуют причины бурного развития гарднерелл вместе с другими микробами. К ним относятся следующие состояния и факторы:

• Воспалительные заболевания половых органов (вагиниты, эндоцервициты, метриты, эндометриты);
• Длительное лечение антибиотиками по самому разному поводу;
• Патология шейки матки (гиперплазия);
• Применение внутриматочных спиралей в течение длительного периода времени;
• Расстройства менструального цикла;
• Прием оральных (таблетированных) контрацептивов;
• Различные гормональные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников, гипофиза);
• Снижение иммунитета (хронические простуды, туберкулез, вич – инфекция, хронический гепатит);
• Нарушение правил личной гигиены (подмывание половых органов после заднего прохода, это категорически запрещается, нужно с детства учить девочку подмываться спереди назад);
• Прием цитостатиков и иммиунодепрессантов.

Симптомы бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз у женщин является патологическим состоянием без развития воспалительной реакции. Основной клинический признак нарушения нормальной микрофлоры влагалища – выделения, которые характеризуются наличием нескольких отличительных особенностей:

• Объем выделений небольшой, он меньше в сравнении с развитием инфекционного воспалительного процесса.
• Появление выделений не сопровождается субъективными изменениями ощущений, нет боли, зуда.
• Выделения имеют белый цвет с серым оттенком. Появление зеленого или желтого окрашивания указывает на начавшуюся воспалительную реакцию.
• У выделений нет определенной цикличности, из появление не связано с менструальным циклом.
• Выделения имеют неприятный «рыбный» запах, выраженность которого зависит от степени нарушения нормальной микрофлоры.

Появление болевых ощущений внизу живота, зуда в области вульвы, изменение цвета и объема выделений, а также нарушение менструального цикла указывает на возможное развитие патологического воспалительного процесса.

Важные условия профилактики рецидивов и осложнений вагиноза

Визит к гинекологу необходим не только для лечения уже наступившего заболевания, но и для профилактики. Когда женщина предрасположена к развитию бактериального вагиноза (это также определит гинеколог), совместные усилия врача и пациентки будут направлены на предупреждение развития заболевания.

Если у женщины, которая раньше сталкивалась с бактериальным вагинозом появляются симптомы, отличающиеся от предыдущих, она сразу должна исключить самолечение и немедленно обратиться за помощью к специалисту. На симптомы бактериального вагиноза похожи симптомы некоторых венерических заболеваний, и при ЗППП определить тип инфекции самостоятельно невозможно.