Бактериальный вагиноз

Причины бактериального вагиноза

• Нарушение гормонального фона. Ряд гинекологических и эндокринологических заболеваний сопровождается нарушением цикличности смены концентраций в крови женских половых гормонов. Нарушение гормонального фона ведет к изменениям в обновлении влагалищного эпителия, свойств клеток эпителия влагалища.
• Снижение иммунитета. Нарушение активности иммунной системы ведет к снижению способности иммунной системы влиять на состав микрофлоры, снижается активность синтеза секреторных антител, активность иммунных клеток.
• Нарушение микрофлоры кишечника. Изменение бактериального состава кишечника ведет к изменению и состава микрофлоры влагалища. Потому дисбактериоз кишечника может послужить основной причиной вагиноза.
• Применение антибиотиков – в ряде случаев может приводить к изменению качественного и численного состава слизи влагалища. Все дело в том, что антибиотики не обладают избирательным действием на определенные виды бактерий. К примеру, при лечении бронхита, наряду с уничтожением бактерий бронхиального дерева антибактериальный препарат уничтожает и полезную микрофлору кишечника и половых путей.

Причины вагиноза

Что касается специфического возбудителя, то его просто не существует. К появлению недуга приводят целые полимикробные комплексы, среди которых можно отметить микоплазмы и гарднереллы.

Причин возникновения дисбактериоза влагалища может быть очень много. Рассмотрим самые основные провоцирующие факторы:

• изменение гормонального фона, например, после аборта, при менопаузе или беременности;
• ослабление общего или местного иммунитета;
• эндокринные нарушение;
• плохое соблюдение правил интимной гигиены;
• деформации вагины или шейки матки;
• частое использование мыла при подмывании и злоупотребление спринцеваниями;
• наличие инородных тел во влагалище;
• применение гормональных средств, а также иммунодепрессантов;
• использование пероральных контрацептивов или длительное применение внутриматочных контрацептивных средств;
• сильные стрессовые ситуации;
• воспалительные процессы мочевыделительной и репродуктивной системы;
• дисбактериоз кишечника;
• длительное или бесконтрольное применение антибиотиков.

Симптомы бактериального вагиноза

Отсутствие признаков воспаления во влагалище объясняет скудную симптоматику бактериального вагиноза. Ведущим и часто единственным симптомом заболевания является повышенное количество выделений из половых путей (белей). Около 85% женщин указывают на их неприятный запах, напоминающий запах рыбы. Очень часто выделения не сильно беспокоят женщин, и они не обращаются к врачу, считая подобное состояние нормой.

Выделения при бактериальном вагинозе жидкие, белого цвета, в некоторых случаях могут приобретать сероватый оттенок. На характер выделений влияет продолжительность заболевания, фоновые процессы и наличие сопутствующих изменений. Если женщина больна более двух лет, выделения могут менять свой вид, консистенцию и цвет – становиться более тягучими, приобретать желтоватый оттенок за счет вовлечения в патологический процесс вторичной флоры.

Помимо выделений женщину может беспокоить ощущение дискомфорта во влагалище. При затяжном течении появляются зуд или жжение во влагалище, расстройства мочеиспускания, неприятные ощущения, вплоть до интенсивных болей во время интимной близости.

Официальной классификации бактериальных вагинозов не существует. Иногда, по аналогии со специфическими инфекциями половых путей, выделяют острый, торпидный (вялотекущий) и хронический процесс, чтобы подчеркнуть выраженность симптомов и длительность процесса.

Бессимптомный (вялотекущий) бактериальный вагиноз может перейти в хроническую форму.

Хронический бактериальный вагиноз отличается затяжным течением с периодами обострений и ремиссий. Чем дольше длится заболевание, тем меньше лактобактерий остается во влагалище, вплоть до их полного исчезновения. Защитная функция влагалища снижается, что может привести к присоединению вторичной патогенной микрофлоры и развитию воспаления. Воспалительный процесс может «подниматься» выше и вызывать воспалительные изменения в шейке матки, матке и придатках. В этом случае бактериальный вагиноз становится фоновым процессом для более серьезных гинекологических заболеваний

У любой здоровой женщины могут происходить количественные сдвиги в составе нормальной влагалищной микрофлоры. Если изменения незначительные, а сама женщина здорова, ее организм сам решает эту проблему, то есть компенсирует и устраняет возникшие нарушения за счет внутренних механизмов саморегуляции. Считается, что эпизоды бактериального вагиноза переживает каждая женщина хотя бы раз в жизни, но не у каждой развивается патологический процесс, нуждающийся в медикаментозной коррекции.

Количество влагалищных выделений у каждой женщины индивидуально, может изменяться в зависимости от сексуальной активности, гормонального фона, возраста, состояния нервной системы, наличия негинекологических заболеваний и некоторых других факторов. Обильные выделения могут появиться у здоровой женщины накануне месячных. Обычно женщина знает, какое количество выделений для нее является нормальным, особенно если она регулярно проходит профилактическое обследование в женской консультации. Увеличение количества выделений не всегда связано с патологическим процессом. Достоверную причину изменения характера влагалищных выделений можно определить только после осмотра и лабораторного обследования.

Особенности болезни

Во влагалище здоровой женщины содержится большое количество разнообразных бактерий. Они образуют кислую среду, которая оказывается неблагоприятной для жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Благодаря этому репродуктивная система защищена от развития воспаления.

Под воздействием негативных внешних или внутренних факторов число молочнокислых бактерий влагалища резко сокращается, что приводит к снижению кислотности среды. Благодаря этому получают возможность активно размножаться возбудители различных заболеваний, в том числе и бактериального вагиноза.

Иногда заболевание протекает в скрытой форме. Чаще оно сопровождается яркой клинической картиной. Степень выраженности симптомов будет зависеть от соотношения полезных и патогенных микроорганизмов во влагалище. Чем раньше будет начато адекватное лечение, тем больше шансов быстро восстановить здоровье.

Заболевание не относится к группе венерических. При этом некоторые возбудители бактериального вагиноза передаются половым путем. Они не становятся основной причиной болезни, а выступают в роли отягощающего фактора.

Диагностика вагиноза

Предположить наличие дисбактериоза влагалища врач-гинеколог может по характерному запаху летучих аминов при взятии мазка микрофлоры для анализа.

Выявить бактериальный вагиноз можно также с помощью метода бактериального посева, позволяющего дать качественные и количественные характеристики бактериальной микрофлоры.

Нередко применяют и полимеразно-цепную реакцию (ПЦР), которая способна выявить даже небольшое количество молекул ДНК возбудителя

Однако она более эффективна при венерических заболеваниях и в урологии, так как для вагиноза важно количество возбудителей, а не факт их наличия в микрофлоре.. Чтобы определить вагиноз на основании состояния эпителия влагалища, проводят микроскопию мазка микрофлоры с окрашиванием

Если клетки покрыты большим количеством коккобацилл типа Gardnerella vaginalis, при условии отсутствия лактобацилл, это позволяет диагностировать дисбактериоз влагалища.

Чтобы определить вагиноз на основании состояния эпителия влагалища, проводят микроскопию мазка микрофлоры с окрашиванием. Если клетки покрыты большим количеством коккобацилл типа Gardnerella vaginalis, при условии отсутствия лактобацилл, это позволяет диагностировать дисбактериоз влагалища.

Первые признаки бактериального вагиноза

Основным первым признаком развития бактериального вагиноза у женщин является появление выделений из влагалища. Они обычно не зависят от фазы менструального цикла. Иногда в период овуляции (процесс дозревания и выхода яйцеклетки) возможно небольшое увеличение объема выделений, которые имеют белое окрашивание с серым оттенком и обычно характеризуются неприятным запахом.

Появление первых признаков возможного развития бактериального вагиноза у женщин является основанием для посещения медицинского специалиста. Врач гинеколог проведет клиническое обследование и при необходимости назначит дополнительную объективную диагностику. Для выявления факта вагиноза у женщины, а также определения выраженности изменений нормальной микрофлоры проводится несколько лабораторных анализов. В современных гинекологических клиниках наибольшую популярность получило ПЦР (полимеразная цепная реакция). Исследование основано на выявлении и идентификации генетического материала микроорганизмов с их количественным подсчетом в единице объема биологического материала. В сравнении с микроскопией и бактериологическим посевом мазка полимеразная цепная реакция дает возможность получить наиболее достоверные результаты.

Основные направления диагностики

В Европе применяется три методики для определения бактериального вагиноза: 

1. диагностика по критериям Амселя (Amsel или клинические);
2. метод микроскопии и оценка баллов Нугента (Nugent);
3. микроскопический метод и оценка состояния с использованием шкалы Hay/Ison (Хэй/Айсон). 

Каждый подход состоит из нескольких этапов. Общие этапы для любого подхода: сбор анамнеза, гинекологический осмотр и забор образца из влагалища для исследования.

• Анамнез. Сбор анамнеза необходим, чтобы врач мог узнать о возможных инфекциях влагалища или венерических болезнях, перенесенных в прошлом. 
• Гинекологический осмотр. Следующий этап – осмотр женщины на гинекологическом кресле. Врач визуально оценивает половые органы на наличие симптомов инфекции влагалища. Затем проводит бимануальное исследование. В стерильных перчатках вводит во влагалище два пальца правой руки, одновременно пальпирует левой рукой живот женщины. Таким образом, возможно исследование всех органов, находящихся в районе малого таза (матки, фаллопиевых труб, яичников, лимфоузлов) с целью обнаружения любых нарушений.

Клинические симптомы вагиноза по критериям Amsel:

• Цвет выделений серо-белый, выделения гомогенные;
• Запах “рыбный”, усиливается при добавлении к выделениям 10%KOH;
• Микроскопическое исследование нативного препарата. Во время исследования гинеколог проводит забор образцов выделений из влагалища для исследования. Выделения из влагалища исследуются под микроскопом, в образце присутствуют “ключевые” клетки, то есть клетки эпителия влагалища, покрытые бактериями;
• Определение pH. Гинеколог обязательно определяет кислотность среды во влагалище, наблюдается сдвиг в щелочную сторону, когда рн составляет 4,5 или больше.

Чтобы поставить диагноз бактериального воспаления влагалища необходимо присутствие трех из вышеперечисленных критериев.

Метод микроскопии с проведением оценки баллов Нугента:

Заключается в микроскопическом исследовании мазка (окрашенного по Граму) и оценке соотношения микроорганизмов по шкале Nugent. 

Ответ основывается в баллах (от 0 до 10):

• норма: 0-3 балла;
• промежуточное состояние: 4-6 баллов;
• бактериальный вагиноз: больше 6 баллов.

Метод микроскопии с проведением оценки в соответствии со шкалой Hay/Ison (Хэй/Айсон):

Заключается в исследовании под микроскопом окрашенного по методу Грама мазка с оценкой результатов по шкале Хэй/Айсон. С помощью этого метода можно определить наличие маркеров бактериального вагиноза, а также одновременно определить состояние флоры влагалища. 

Степень нарушения влагалищной микрофлоры по шкале Hay/Ison:

Применяется метод ПЦР, высокоточный метод для определения маркеров бактериального воспаления влагалища и используется для дифференциации, поскольку позволяет определить хламидийную, уреаплазменную и гонококковую инфекции, которые часто сочетаются с бактериальными вагинозами.

Лечение

Лечение бактериального вагиноза проводит врач-гинеколог, при необходимости пациентку дополнительно наблюдают эндокринолог и гастроэнтеролог. Госпитализация при данном заболевании не требуется, так как оно не нарушает самочувствия женщины, не угрожает ее жизни и не заразно для окружающих. Терапия направлена на санацию влагалища от условно-патогенной микрофлоры, заселение его лактобактериями и коррекцию провоцирующих факторов болезни. Острый бактериальный вагиноз рецидивирует у 35-50% женщин в первые полгода после одноэтапного лечения, поэтому его необходимо проводить ступенчато, соблюдая сроки каждого этапа.

Первоначально женщине назначаются антибиотики: они губительно влияют на неспецифические бактерии и очищают от них слизистую влагалища. Препаратами выбора становятся Метронидазол, Тинидазол, Клиндамицин, так как они активны в отношении анаэробов. Предпочтительнее местное применение антибиотиков, чтобы избежать системных побочных эффектов, но в ряде случаев гинеколог вынужден прибегать к таблетированным формам. Схема лечения подбирается индивидуально:

• Метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки вводят во влагалище 5 дней;
• крем с 2%-м содержанием Клиндамицина вводят во влагалище 1 раз в сутки 7 дней;
• Тинидазол 2,0 в виде таблеток принимают внутрь 1 раз сутки 3 дня;
• свечи с Клиндамицином 100 мг вводят во влагалище 1 раз в сутки 3 дня;
• Метронидазол 2,0 таблетки принимают внутрь однократно.

У беременных, страдающих бактериальным вагинозом, применение антибиотиков возможно начиная со второго триместра. Назначают их в виде таблеток, курс лечения длится не более 7-ми дней.

На время антибактериальной терапии и сутки после ее окончания необходимо исключить прием алкоголя даже в минимальных дозах. Препараты нарушают метаболизм этилового спирта в организме, из-за чего происходит накопление токсичных метаболитов и развивается тяжелая интоксикация. По своему течению она напоминает тяжелое похмелье: женщина испытывает выраженную слабость, трясутся конечности, повышается артериальное давление, возникает сильная пульсирующая головная боль, развивается мучительная тошнота и рвота.

Крем Клиндамицин содержит в своем составе жир, поэтому может повредить презерватив или латексную противозачаточную мембрану. Все местные формы препаратов вводятся непосредственно перед сном для предотвращения стекания их по стенкам влагалища.

При непереносимости антибиотиков или наличия противопоказаний к их использованию, первый этап лечения проводится местными антисептиками:

• Гексикон по 1 свече вводят 2 раза в сутки 7-10 дней;
• Мирамистином в виде раствора орошают влагалище 1 раз в сутки 7 дней.

Препараты, применяемые на втором этапе лечения, содержат лактобактерии и создают благоприятные условия для восстановления микрофлоры влагалища. Их применяют через 2-3 дня после завершения антибактериальной терапии:

• Ацилакт по 1 свече 2 раза в день вводят во влагалище 5-10 дней;
• Бифилиз по 5 доз принимают внутрь 2 раза в день 5-10 дней.

Лактобактерии, которые составляют до 98% биоценоза интимной зоны, могут нормально существовать только при определенных условиях, например при рН от 3,8 до 4,5. Для того, чтобы поддерживать этот уровень рН, необходимо использовать средства с молочной кислотой.

Среди средств этой группы выделяется Биофам. Он содержит в своем составе молочную кислоту, которая поддерживает необходимые условия для существования лактобактерий, и гликоген – для их успешного питания и размножения. Важнейшим компонентом Биофам является также тимьяновое масло, которое за счет содержания в своем составе тимола и карвакрола, обладает выраженным антисептическим действием к 120 штаммам микроорганизмов, в том числе и Candida. Тимьяновое масло не дает патогенной микрофлоре адгезироваться на поверхности эпителия влагалища и создавать биопленки, что снижает вероятность рецидива бактериального вагиноза.

Противогрибковые свечи, как правило, не назначаются. Необходимость в них возникает, если к условно-патогенной микрофлоре присоединяется кандидоз – грибковая инфекция. В этом случае назначают суппозитории Клотримазол 1 раз в день интравагинально в течение 6 суток.

Самостоятельное лечение в домашних условиях проводить не рекомендуется, так как неправильно подобранная доза препарата или продолжительность курса приводят к выработке у бактерий устойчивости. В дальнейшем вылечить такую инфекцию будет крайне сложно и возникнет высокий риск ее хронического течения. Чем лечить бактериальный вагиноз в каждом конкретном случае лучше всего определит только специалист – врач-гинеколог.

Методы диагностики

1. 1Жалобы, с которыми женщина впервые обратилась к доктору. Чаще всего — отделяемое из половых путей, более обильные, чем в норме, с характерным «рыбным» запахом.
2. 2При осмотре в зеркалах цвет слизистой не изменен, обычного розового цвета. Единственным настораживающим симптомом являются обильные выделения, равномерно покрывающие все своды влагалища, с возможным вовлечением шейки матки. При кольпоскопии редко могут обнаруживаться дистрофические изменения слизистой шейки.

7.1. Аминный тест

Элементарная проба, достоверно доказывающая наличие патологического роста факультативной флоры во влагалище. Принцип пробы основан на обнаружении аминных продуктов жизнедеятельности микробов, образующихся в процессе жизнедеятельности микробов-оппортунистов.

Суть пробы состоит в добавлении щелочного раствора (10% раствора гидроокиси калия) в соотношении 1:1. При положительном результате усиливается характерный «рыбный» запах. Этот метод доступен, экономичен и достоверен.

7.2. Лабораторная диагностика

Материалом для оценки состояния флоры влагалища служат мазок из заднего свода и шейки матки. Наиболее распространённым, экономичным и доступным является бактериоскопический метод.

В последние годы ведется активный поиск более специфических маркеров дисбиоза. К примеру, в 1992 году был впервые найден во влагалищном содержимом, а в 1996 году описан представитель факультативной флоры Atopobium vaginae.

В 2006 году австралийские ученые доказали, что данный микроорганизм является высокочувствительным маркером бактериального вагиноза.

7.2.1. Бактериоскопия

Для баквагиноза характерна III-IV степень чистоты влагалища. Одним из ведущих признаков дисбиоза влагалища является выявление «ключевых клеток».

Это слущенные эпителиальные клетки слизистой, по краю которых адгезированы грамвариабельные бактерии, палочки и кокки. Эти бактерии придают клеткам неясность очертаний и зернистый вид, что отчетливо видно при микроскопии.

Рисунок 1 — Ключевые клетки в мазке из влагалища при баквагинозе

При микроскопии мазка можно оценить количество лейкоцитов. При дисбиозе их количество будет в пределах нормы, а повышение их уровня говорит о воспалительном процессе.

При бактериоскопии можно оценить кислотность влагалищной среды. При отсутствии патологического роста факультативной флоры рН влагалища варьирует в границах 3,8 -4,5. Ощелачивание среды с показателями рН более 4,5 подтверждает дисбиотическое состояние.

7.2.2. Бактериологическое исследование

Это посев отделяемого из влагалища, полученного при заборе мазка, на питательную среду. Более сложное, трудоемкое и длительное исследование. При этом высока вероятность обнаружения условно-патогенных бактерий, а также можно сразу оценить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам.

Если при бактериоскопии есть вероятность субъективной оценки количественного и качественного состава флоры, то при бактериологии такое не возможно.

При выполнении бакпосева необходимо помнить, что материал берется в асептических условиях (то есть, стерильным инструментом в стерильную пробирку с питательной средой). При нарушении этого условия исследование считается недействительным, а результат неверным.

В силу своей трудоемкости, высоких требований к условиям исследования бакпосев отделяемого из влагалища выполняют редко.

7.2.3. ПЦР-диагностика

Наиболее популярным видом ПЦР-диагностики является тест-система «Фемофлор». С ее помощью можно анализировать не только видовой, но количественный состав флоры влагалища. Это, в свою очередь, позволяет назначить адекватную этиотропную терапию.

Можно выделить критерии, подтверждающие диагноз бактериального вагиноза:

1. 1Наличие гомогенных сероватых выделений из половых путей с характерным «рыбным» запахом;
2. 2Повышение уровня рН влагалищной среды (выше 4,5);
3. 3Положительный аминный тест с 10% раствором КОН;
4. 4Наличие ключевых клеток при микроскопии мазка на флору.

Лечение

Гарднереллёз не лечат оперативным способом – достаточно комплексного, но консервативного подхода. Кроме ликвидации инфекционного возбудителя, нужно восстановить pH влагалища

В перспективе выздоровления имеет немаловажное значение укрепление иммунных способностей организма

Чтобы купировать бактериальный вагиноз, пациентке назначают:

1. Использование противовоспалительного препарата (из перечисленных далее вариантов назначают 1 или 2). Метронидазол (Трихопол) по 1 табл. 2 р. в сутки, длительность терапевтического курса – 10 дней. Клиндамицин (150 мг) – по 1 табл. 4 р. в сутки. Продолжительность лечения – 1-1,5 недели. Тиберал (500 мг) – по 1 табл. дважды в сутки, до 5 дней подряд.
2. Использование вагинальных суппозиториев с противовоспалительным, противогрибковым, антибактериальным действием. К ним относится Вагисепт, Тержинан, Вагиферон. Назначают введение по 1 свече 1 р. в день, после тщательной интимной гигиены. Терапевтический курс составляет 10 дней.
3. Восстановление микрофлоры кишечника. Назначают Линекс (по 2 капсулы 3 р. в день, 3 недели подряд) или Хилак Форте (по 1 ч. л. на 100 мл воды 3 р. в день, 3 недели).
4. Витаминотерапия. Вводят препараты группы B по отдельности или в виде комплексов (к ним относится Неуробекс, Нейрорубин). Терапевтический курс при условии внутримышечного введения лекарств – 10 дней.
5. Диетическое питание. Отказ от употребления сладостей, кислых, острых, солёных, копчёных продуктов, блюд. Запрещён приём алкоголя и кофеина. Если бактериальный вагиноз обусловлен дисбактериозом кишечника, к числу нежелательного питания относятся жареные и жирные блюда, бобовые овощи.

На втором этапе следует обязательно восстановить интимную микрофлору для восстановления местного иммунитета и защиты от повторного обострения. Без второго этапа эффективность противомикробной терапии может быть гораздо ниже. Для восстановления интимной микрофлоры используются специальные вагинальный пробиотики. Самый современный и действенный на сегодня, это французский пробиотик Лактожиналь. Он может быстро восстанавливать интимную микрофлору, pH вагинальной среды и стимулирует местный иммунитет таким образом. Лактожиналь содержит усиленные лактобактерии, которые образуют невидимые защитные пленки, препятствующие прикреплению патогенной флоры и стимулирующие рост собственных полезных лактобактерий, которые защищают вагинальную среду от инфекций. Двухэтапный метод терапии с препаратом Лактожиналь давно стал золотым стандартом лечения таких вагинальных заболеваний как бактериальный вагиноз и «молочницы».

На время лечения необходимо соблюдать половой покой

Не менее важно выполнять гигиенические мероприятия в полном объёме (особенно, после посещения туалета и во время месячных). Следует помнить, что бактериальный вагинит может инфицировать мужчину во время близости, вызвать осложнения для полового здоровья партнёра

Поэтому ему нужно одновременно проходить лечение, обратившись к урологу.

Причины бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз не относится к группе половых инфекций, но выявлена четкая взаимосвязь его возникновения с особенностями сексуального поведения женщины.

Так, благоприятствующие развитию заболевания факторы включают:

• раннее начало половой жизни;
• частую смену половых партнеров;
• случайные половые связи;
• перенесенные ранее инфекции с преимущественной передачей половым путем (гонорею, хламидиоз, трихомониаз и пр.);
• злоупотребление спринцеваниями (регулярная инстилляция растворов антисептиков может стать причиной нарушения);
• применение контрацептивных внутриматочных спиралей;
• гормональные изменения (в период менопаузы, полового созревания, беременности и пр.);
• наличие полипов, кистозных образований на стенках влагалища
• лекарственную терапию антибиотиками, гормонами и иными препаратами, лучевую терапию;
• нарушение гигиенических правил и т.д.

Заболевание не передается контактно-бытовым путем. Кроме того, женщины, не вступавшие в сексуальные отношения, болеют значительно реже сексуально активных.

Механизм развития баквагиноза состоит в следующем.

У здоровых женщин влагалищная флора представлена преимущественно лактобактериями. Они производят молочную кислоту и поддерживают таким образом адекватную кислотность среды.

Кислая среда препятствует развитию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

При воздействии неблагоприятных факторов количество лактобактерий снижается.

Кислотность изменяется, и на месте нормальной микрофлоры развиваются нехарактерные для нее микроорганизмы.

Первым выявленным при бактериальном вагинозе «лишним» микроорганизмом стала влагалищная гарднерелла.

Именно поэтому ранее данное заболевание называлось гарднереллезом.

Кроме гарднереллы, при болезни могут обнаруживаться такие бактерии как мобилункус, пептококки, фузобактерии, вагинальный атопобиум, бактероиды, микоплазма и др. Некоторые из этих микроорганизмов могут обнаруживаться и у здоровых женщин, но в гораздо меньших количествах.

Установлено, что высокоспецифичным маркером бактериального вагиноза является атопобиум. Также предполагается немаловажная роль в развитии заболевания таких бактерий, как лепторихия, мегасфера, клостридии и пр.