Острый коронарный синдром. информация для пациентов

Подготовка технической документации

Составлением, заверением или одновременно двумя данными операциями относительно техплана ОКС могут заниматься исключительно кадастровые инженеры (статья 44 ранее отмеченного ФЗ).

Найти такого специалиста можно либо в БТИ по месту жительства, либо с непосредственной помощью сотрудников данной госорганизации.

В полномочия такого специалиста входят две обязательные вещи:

1. Составление или проверка уже составленного технического плана соответствию реального положения дел.
2. Заверение данного плана, естественно с тем учетом, что он оформлен согласно действующему законодательству РФ.

Требования к форме и подготовке тех. документации подобного рода представлены в многочисленных приказах Минэкономразвития РФ «Об утверждении формы техплана ОКС и требований к его подготовке».

Обязательному ознакомлению с этими законодательными актами обязуются выше упомянутые кадастровые инженеры, обычному же гражданину нашей страны достаточно знать о том, что техплан ОКС должен содержать:

• текстовую часть;
• графическую часть.

Оформляется документ с подразделением на соответствующие разделы и сохраняется на электронный носитель в форме электронного файла, который обязательно заверяется электронно-цифровой подписью кадастрового инженера. Подготовленный техплан для официальной регистрации и внесения в кадастр информации об объекте предоставляется:

• либо в отделение Росреестра по месту нахождения ОКС лично заявителем;
• либо в МФЦ по месту нахождения ОКС лично заявителем;
• либо в эти же госорганы путем отправки через почту/курьера/сеть «Интернет» в соответствующей форме.

Особенности терапии

При развитии острого коронарного синдрома риск летального исхода при отсутствии медицинской помощи составляет почти 50%. Поэтому госпитализации подлежат все больные с подозрением на ОКС или при подтверждении подобного диагноза.

На правления терапии острого коронарного синдрома:

• Медикаментозное воздействие.
• Профилактика повторных приступов.
• Фитотерапия.

Медикаментозное лечение

Используется с целью предотвращения кислородного голодания миокарда, дополнительно применяют средства для устранения симптомов, особенно выраженной боли. На сегодня разработано много схем лечения больных с ОКС, решение по выбору терапии принимает лечащий врач, который предварительно обследует больного.

На этапе оказания первой помощи используют следующие лекарства:

• Нитраты. Нитроглицерин – за счет улучшения кровоснабжения сердечной мышцы и снижения потребления ее клетками кислорода замедляется процесс гибели кардиомиоцитов. Дают под язык с переходом на внутривенное капельное введение. Изосорбида нитрат – способствует притоку крови к сердечной мышце за счет расширения коронарных сосудов. Вводится внутривенно капельно.
• Кислород – используется в качестве ингаляций, назначается при определении кислорода в крови на уровне 90% и ниже.
• Аспирин – действует как тромболитик, поэтому предотвращает образование тромбов. Используется в таблетках.
• Клопидогрель – предотвращает появление тромбов. Используется в таблетках.
• Тиклопидин – снижает вязкость крови, не допускает склеивание тромбоцитов. Применяется в таблетках.

При повышенном артериальном давлении и тахикардии назначают бета-адреноблокаторы. В зависимости от переносимости больного применяется пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол. Не назначают препараты из группы БАБ при наличии у больного хронического обструктивного заболевания легких.

Для снятия боли используют такие обезболивающие, как морфин, фентанил, дроперидол, промедол, диазепам.

Профилактика повторных приступов

Часто сопровождает основную терапию, назначаемую при ОКС. Поскольку патологический процесс в виде ИБС и атеросклероза, способствующего развитию ИМ и НС, является необратимым, у пациентов после острого периода сохраняется высокий риск развития повторных приступов. Для его снижения должны быть выполнены определенные рекомендации:

• Факторы риска атеросклероза должны быть исключены или сведены к минимуму. Для достижения этой цели нужно отказаться от вредных привычек (употребления алкоголя и курения). Также должны быть устранены другие причины ОКС.
• Масса тела должна находиться под контролем. При ее избытке следует воспользоваться услугами диетолога, который поможет нормализовать индекс Кетле.
• Противоатеросклеротическое питание. Играет важную роль в предотвращении обострений, поскольку снижает темп развития атеросклероза, а вместе с этим — развитие ОКС.
• Допустимое физическое напряжение. Физическая нагрузка полезна сердечной мышце, но только в умеренном количестве. Например, после ИМ физические упражнения противопоказаны, хотя существует специальная реабилитация после инфаркта и подобные моменты следует уточнить у лечащего врача.
• Регулярные медицинские осмотры. После приступа НС или ИМ следует своевременно наблюдаться у врача. В основном, не реже раза в полгода. При необходимости проводятся диагностические исследования.

Фитотерапия

Основную часть народной медицины составляют рецепты, направленные на борьбу с ИБС. Чаще всего используют при хроническом течении болезни либо после основного курса лечения ОКС.

Народные средства, улучшающие питание миокарда:

• Отвар крапивы. Собранные до цветения и высушенные листья крапивы заваривают кипятком из расчета 100 мл на 1 ст. л. После кипячения на маленьком огне и остывания отвар принимают по 50 мл до четырех раз в день.
• Отвар синеголовника. Высушенную и измельченную траву в количестве 1 ст. л. заливают стаканом кипятка и после кипячения на маленьком огне на протяжении 5 минут охлаждают. Далее принимают по столовой ложке до 5 раз в день.
• Настой золототысячника. Столовую ложку сухой травы заливают двумя стаканами кипятка и настаивают несколько часов в темном месте. Принимать настой нужно три раза в день равными частями. Длительность курса — две недели.
• Настой овсяных зерен. Одну столовую ложку зерен заливают десятью столовыми ложками кипятка. Средство настаиваться сутки и после принимается по 100 мл до 3 раз в день. Принимают при болезненных ощущения в области сердца несколько дней до исчезновения симптомов.

Площадь ОКС

Площадь объекта считается одной из основных технических характеристик. Показатель нужно указывать в соглашениях по отчуждению. Информация фиксируется в бумагах, позволяющих официально оформить факт аренды.

1. Зайти на портал организации и начать поиск объекта недвижимости.
2. Указать сведения о местоположении помещения и кликнуть на пункт оформить запрос. Информация должна совпадать со сведениями, отраженными в реестре. Если возникла ошибка, рекомендуется попытаться ввести адрес по-другому.
3. Система выведет результат поиска. Необходимо нажать на найденные объекты и ознакомиться с полученной информацией. В одном из пунктов будет отражена площадь.

Альтернативой выступает изучение кадастрового паспорта. Он представляет собой выписку из росреестра. Здесь фиксируются искомые параметры.

Диагностические исследования при ОКС

Электрокардиограмма и её значения при различных формах ОКС

• Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами: отзывы пациентов

  Сегмент ST: без подъёма, либо лабильная или стойкая его депрессия более 2 мм, изменения зубца Т. На фоне болей в области сердца, такой вариант на ЭКГ характерен для острой ишемии миокарда. Если в крови не обнаруживаются маркеры некроза миокарда, то обоснован диагноз нестабильной стенокардии. Наличие или определение динамичного повышения уровня маркеров говорит о мелкоочаговом инфаркте миокарда.

• Сегмент ST: стойкий подъём выше изолинии более 2 мм, плюс впервые возникшие нарушения проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса), боли и повышение маркеров, обусловлены острой коронарной недостаточностью, диагноз – инфаркт миокарда.

Коронарная ангиография (коронография)

Введение в артерии рентген-контрастного вещества, которое позволяет визуализировать коронарный рисунок, оценить степень окклюзии (перекрытия) сосудов. Методу принадлежит ведущее место в диагностике ишемических поражений сердца. Риск осложнений процедуры – не более 1%, абсолютных противопоказаний нет, относительные – острая почечная недостаточность, шоковые состояния.

Недостатки: облучение до 6,5 мЗв

Выполнение коронографии возможно только после внесения соответствующей записи в историю болезни (отдельный протокол) о показаниях, и после согласия пациента либо его ближайших родственников.

Компьютерная томография (КТ)

КТ позволяет выявлять стенозы венечных артерий, атеросклеротические бляшки различной величины и плотности. Недостаток: пациента просят задержать дыхание на несколько секунд, чтобы получить качественные изображения.

Электронно-лучевая КТ: высокая временная разрешающая способность, необходимая задержка дыхания всего 1-2 секунды, сканирование послойно по 1,5 – 3 мм, всё сердце исследуется за 1-2 дыхательных паузы.

Многослойная КТ: вокруг пациента быстро вращается рентгеновская трубка, необходима всего одна задержка дыхания для получения полного изображения сердца.

Недостатки метода КТ: облучение (от 1 мЗиверта до 3,5 мЗв), внутривенное введение йодсодержащего контрастного вещества – противопоказания при аллергических реакциях на йод.

МРТ сердца (магнитно-резонансная томография)

МРТ позволяет делать послойные снимки с широким обзором, в любой плоскости. Возможны измерения артериального кровотока и наполнения предсердий и желудочков, оценивается кровоснабжение миокарда и характеристики сокращений сердца. Пациент вообще не подвергается действию ионизирующего излучения (радиации).

Что важно учесть, когда вы решили построить капитальный дом?

Любое капстроительство на территории РФ невозможно без оформления сопутствующих бумаг и согласований с органами местной власти. И если начать стройку капитального дома можно без разрешения, то для того, чтобы его оформить и ввести в эксплуатацию нужно предоставить следующий пакет документов:

1. правоустанавливающие документы на земельный участок;
2. градостроительный план земельного участка;
3. разрешение на строительство;
4. акт приемки объекта капитального строительства;
5. акт, подтверждающий соответствие параметров построенного объекта капитального строительства проектной документации;
6. документы, подтверждающие соответствие построенного объекта капитального строительства техническим условиям (ТУ);
7. схема, отображающая расположение построенного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка;
8. заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного объекта капитального строительства требованиям проектной документации;
9. технический план объекта капитального строительства.

Вообще, термин «капитальное строительство» часто применяется в юридической практике, при решении споров с земельными участками и, расположенными на них, объектами недвижимости. Часто это касается эксплуатации зданий (в том числе объектов частного строительства) без оформления вышеописанных документов.

Ниже мы рассмотрим наиболее частые вопросы (проблемы) касательно капстроительства, с которыми сталкиваются собственники недвижимости.

Можно ли начать строить капитальный дом без разрешения?

Можно. Но не желательно, так как во-первых пакет разрешений все равно придется оформлять, иначе дом не введут в эксплуатацию. Во-вторых, при оформлении задним числом или через суд есть вероятность, что будут найдены разные отклонения, нарушения и т. д. — а это значит для застройщика потерю денег и времени.

В разрешительных бумагах указываются все сведения о земельном участке, все технические характеристики дома, инженерные коммуникации и их местоположение.

Без разрешительных документов можно начать строить, если:

• постройка имеет временный характер;
• возводятся вспомогательные строения, не требующие вмешательства в несущие конструкции и инженерные коммуникации капитального дома;
• здание строится на земельном участке, который является личной собственностью владельца и подтверждается соответствующими документами.

Для реконструкции зданий следует еще обязательно оформить Градостроительный план.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это одна из
клинических форм ИБС, характеризующаяся
развитием острой ишемии миокарда,
тяжесть и продолжительность которой
недостаточна для возникновения некроза
миокарда. Нестабильная стенокардия
проявляется типичными болями в грудной
клетке, во время которых на ЭКГ отмечают
признаки ишемии миокарда в виде стойкой
либо преходящей депрессии сегмента ST,
инверсии, сглаженности или псевдонормализации
зубца Т, однако в плазме крови
отсутствует повышение уровня биохимических
маркеров некроза миокарда (сердечных
тропонинов I или Т либо МВ-КФК). Необходимо
подчеркнуть, что вне приступа болей ЭКГ
может быть нормальной.

Эпидемиология

По данным Национального регистра США,
в 1999 г. число больных, перенесших ОКСбпST,
составило 1 932 000 человек, при этом 953 000
человек были выписаны из стационаров
с диагнозом нестабильной стенокардии,
а 530 000 человек — с диагнозом ИМ без зубца
Q. Национальные регистры ИМ в США
(NRMI I, II и III) показали, что за период
1990-1999 гг. произошло относительное
увеличение частоты ОКС без подъема
сегментаST с 45 до 63%.

Клиническая картина

Основной жалобой больных с нестабильной
стенокардией являются типичные ангинозные
боли в грудной клетке, локализующиеся
чаще всего в области сердца. Однако уже
на первом этапе диагностического
поиска можно определить ряд особенностей,
заставляющих заподозрить «нестабильность»
стенокардии, поэтому в соответствии с
клинической картиной нестабильной
стенокардии, выделяют следующие ее
клинические варианты:

• Впервые возникшая стенокардия
напряжения. Под этим термином понимают
стенокардию напряжения, возникшую в
течение последних 2 мес и имеющую тяжесть
не ниже III ФК по классификации Канадского
сердечно-сосудистого общества.

• Прогрессирующая стенокардия
напряжения, т.е. прогрессирование
ранее существовавшей стабильной
стенокардии напряжения как минимум на
1 класс (по классификации Канадского
сердечно-сосудистого общества) с
достижением как минимум III ФК. Ангинозные
боли становятся более частыми, более
продолжительными, возникают при более
низких физических нагрузках.

• Стенокардия покоя, возникшая
в течение последних 7 дней, с длительностью
приступов до 20-30 мин, в том числе и
стенокардия покоя, трансформировавшаяся
из стенокардии напряжения.

Все эти варианты клинического течения
нестабильной стенокардии могут возникнуть
как у пациента, не переносившего ранее
ИМ, так и у больного, имевшего в анамнезе
ИМ. Все они требуют скорейшей регистрации
ЭКГ и решения вопроса о госпитализации.
С формальной точки зрения все больные,
имеющие ту или иную вышеописанную
клиническую картину, должны быть
госпитализированы, поскольку у них
имеется ОКС без подъема сегмента ST
(нестабильная стенокардия). Однако
риск смерти и развития ИМ, несомненно,
выше у лиц, имевших длительные приступы
стенокардии покоя в последние 48 ч, по
сравнению с лицами, у которых умеренно
выраженная стенокардия напряжения
возникла 3-4 нед назад.

• Ранняя постинфарктная стенокардия.
Стенокардия напряжения или покоя,
возникшая в ближайшие дни после
перенесенного ИМ, особенно после успешной
тромболитической терапии у больных с
ИМ с подъемом сегмента ST. Данный вариант
стенокардии чреват развитием повторного
ИМ и требует скорейшего проведения
коронароангиографии для решения вопроса
о реваскуляризации миокарда. В настоящее
время общепринята клиническая
классификация нестабильной стенокардии,
предложенная E. Braunwald в 1989 г. (табл. 2-10).

Таблица 2-10. Клиническая
классификация нестабильной стенокардии

Диагностика острого коронарного синдрома

Диагноз острый коронарный синдром ставится, когда еще нет достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Это рабочий и правомерный диагноз в первые часы и сутки от начала заболевания.

Диагнозы «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» ставятся, когда имеется достаточно информации для их постановки. Иногда такая возможность есть уже при первичном осмотре, когда данные электрокардиографии и лабораторного исследования позволяют определить наличие очагов некроза. Чаще возможность дифференцирования этих состояний появляется позже, тогда понятия «инфаркт миокарда» и различные варианты «нестабильной стенокардии» используют при формулировании окончательного диагноза.

Определяющими критериями диагноза острого коронарного синдрома на первоначальном этапе служат клинические симптомы ангинозного приступа и данные электрокардиографии, которая должна быть произведена в течение первых 10 минут после первого обращения. В дальнейшем, на основании электрокардиографической картины, все пациенты распределяются на две группы:

• пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST;
• пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Это деление определяет дальнейшую тактику терапии.

Следует помнить, что нормальная электрокардиограмма у пациентов с симптомами, дающими повод подозревать острый коронарный синдром, не исключает его. Также надо учитывать, что у молодых (25-40 лет) и пожилых (> 75 лет) пациентов, а также больных сахарным диабетом проявления острого коронарного синдрома могут протекать без типичного ангинозного статуса.

Окончательный диагноз чаще всего ставится ретроспективно. Предсказать на начальных этапах развития болезни, чем закончится обострение ишемической болезни сердца — стабилизацией стенокардии, инфарктом миокарда, внезапной смертью, практически невозможно.

Единственным методом диагностики того или иного варианта ОКС является регистрация ЭКГ. При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 80-90% случаев развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют (кроме того, примерно у 10% больных с ОКС без стойкого подъема ST наблюдаются эпизоды преходящего подъема сегмента ST). Вероятность инфаркта миокарда с зубцом Q или смерти в течение 30 дней у больных с депрессией сегмента ST в среднем составляет около 12%, при регистрации отрицательных зубцов Т — около 5%, при отсутствии изменений ЭКГ — от 1 до 5%.

[], [], [], [], [], []

Инфаркт миокарда с зубцом Q

Инфаркт миокарда с зубцом Q диагностируют по ЭКГ (появление зубца Q). Для выявления ИМ без зубца Q необходимо определение маркеров некроза миокарда в крови. Методом выбора является определение уровня сердечных тропонинов Т или I. На втором месте — определение массы или активности MB фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более 0,1 мкг/л (тропонина I — более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30% больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. Поэтому при использовании определения тропонинов диагноз ИМ будет поставлен большему числу больных, чем при использовании MB КФК. Следует отметить, что повышение тропонинов может отмечаться и при неишемическиом повреждении миокарда, например, при ТЭЛА, миокардите, сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Для рационального проведения лечебных мероприятий целесообразно оценить индивидуальный риск осложнений (ИМ или смерти) у каждого больного с ОКС. Уровень риска оценивают по клиническим, электрокардиографическим, биохимическим показателям и реакции на лечение.

Основными клиническими признаками высокого риска являются рецидивирующая ишемия миокарда, гипотония, сердечная недостаточность, выраженные желудочковые аритмии.

ЭКГ: низкий риск — если ЭКГ в норме, без изменений или имеются минимальные изменения (снижение зубца Т, инверсия зубца Т глубиной менее 1 мм); промежуточный риск — если отмечается депрессия сегмента ST менее 1 мм или отрицательные зубцы Т более 1 мм (до 5 мм); высокий риск — если отмечаются преходящий подъем сегмента ST, депрессия ST более 1 мм или глубокие отрицательные зубцы Т.

Уровень тропонина Т: меньше 0,01 мкг/л — низкий риск; 0,01- 0,1 мкг/л — промежуточный риск; более 0,1 мкг/л — высокий риск.

Наличие признаков высокого риска является показанием для инва-зивной стратегии лечения.

[], [], [], [], [], []

Постановка диагноза

Больных с подозрением на ОКС осматривают, анализируют их жалобы, проводят аускультацию и перкуссию сердца, измеряют артериальное давление и пульс.

Электрокардиографическое исследование – главный диагностический метод ОКС. ЭКГ необходимо сделать как можно раньше после появления кардиалгии. Данная методика представляет собой запись электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже. Сначала электрические импульсы в виде зубцов отображаются на мониторе, а затем распечатываются на бумаге. При поражении миокарда нарушается его проводящая функция. ЭКГ показывает, в какой форме протекает ОКС — стенокардии или инфаркта.

Как только состояние больного станет удовлетворительным, можно переходить к полной программе диагностики, включающей:

1. Суточное мониторирование по Холтеру – измерение артериального давления и пульса на протяжении 24 часов.
2. Общий анализ крови, кровь на гормоны — общее обследование организма.
3. Клиническое исследование мочи — определение функционального состояния почек.
4. БАК — выявление уровня холестерина, глюкозы, а также ферментов, которые при развитии инфаркта миокарда выходят из поврежденных кардиомиоцитов в кровь.
5. Коагулограмма – оценка функционального состояния свертывающей системы крови.
6. Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, позволяющее обнаружить очаги поражения. Ультразвуковые волны направляются от датчика прибора к сердцу, а затем возвращаются обратно. Полученные сигналы обрабатываются компьютером, и на экране монитора формируется видеоизображение.
7. Рентгенографическое исследование органов грудной полости — определение размеров и формы сердца и крупных кровеносных сосудов.
8. Коронароангиография — инвазивное исследование, выявляющее место и степень сужения или окклюзии коронарных артерий. В сосуды сердца вводят длинный катетер через крупные артерии рук или ног. Сосудистое русло заполняют жидким контрастным веществом и делают серию рентгеновских снимков, на которых четко видны зоны сужений. Во время процедуры через катетер врач может устранить сужение с помощью крошечных баллончиков. Их вводят в пораженных сосуд и раздувают. При этом расширяется сужение и устраняется окклюзия. Для предотвращения повторного спазма в артерию устанавливают стент – сетчатый трубчатый каркас.
9. Сцинтиграфия – выявление нарушений коронарного кровотока. Радиоактивные вещества вводят в кровь, а специальные камеры отслеживают их захват миокардом. Так, где кровоток затруднен, проходит меньше радиоактивного вещества. На полученном изображение такие зоны имеют вид темных пятен.
10. Компьютерная томография с контрастом проводится в диагностических сложных случаях, когда другие методы не могут определить причину ангинозной боли. Перед исследованием пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, а затем КТ-сканер делает серию снимков, из которых компьютер формирует объемное изображение сердца. КТ позволяет врачам оценить состояние артерий и обнаружить в них сужения или закупорки.
11. Велоэргометрия – нагрузочная проба, которая выполняется после снятия острых признаков сердечной патологии. Данная методика позволяет определить реакцию сердца и сосудов на физическое напряжение.
12. Пульсоксиметрия — определение уровня кислорода в крови.

ОКС на ЭКГ

Все диагностические мероприятия проводятся под постоянным контролем врача-кардиолога. Если состояние больного тяжелое, его не обследуют комплексно, а ограничиваются лишь данными визуального осмотра, показателями пульса и давления, результатами ЭКГ. После стабилизации самочувствия пациента переходят к диагностическим мероприятиям.

Каким лечением можно помочь до приезда врача?

1. Неотложная помощь: в первую очередь дайте таблетку нитроглицерина под язык: эта область богата сосудами, через слизистую оболочку активные компоненты быстро всасываются и попадают в кровь. Воздействуя на мышечную стенку артерий, препарат снимает спазм коронарных сосудов сердца и на время улучшает кровоток. Если есть необходимость, то допускается принимать по 1 таблетке каждые 5 – 10 минут. Помните, что побочным результатом интенсивного приёма нитроглицерина может стать синдром мозгового обкрадывания: головокружение, сужение поля зрения и потемнение в глазах, тошнота. Все эти явления проходят в течение пары минут, но пациенту в это время лучше лежать.
2. Аспирин, разжевать таблетку, дозировка 160 – 325 мг. Малые концентрации ацетилсалициловой кислоты снижают свёртываемость крови, таким образом можно на первое время подстраховаться от увеличения в размерах уже образовавшихся в коронарных артериях кровяных сгустков.
3. Кислород – откройте окно, устройте сквозняк, чтобы помочь притоку свежего воздуха. Если есть возможность, то используйте медицинский баллон, обычно они всегда наготове у хронических больных. Подавайте газ через увлажнитель, либо вложите в маску марлю, смоченную водой и отжатую: чистый кислород сильно высушивает слизистые оболочки.

Дальнейшую тактику лечения определяет врач, она зависит от окончательного диагноза, поставленного на основании данных электрокардиограммы и биохимических исследований крови. Пациентов с острой коронарной недостаточностью обязательно госпитализируют.

Виды

В ходе развития острого коронарного синдрома могут возникать различные формы ишемической болезни сердца. Чаще всего при остром нарушении коронарного кровообращения определяется одно из следующих патологических состояний:

• Нестабильная стенокардия.
• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Определение разновидности проводится по клиническим проявлениям и ЭКГ-признакам.

Нестабильная стенокардия

В медицинской практике известна как “грудная жаба”. Непредсказуемая по своему течению, поэтому в отличие от стабильной формы нестабильная стенокардия причислена к острому коронарному синдрому. В некоторых случаях может перейти в инфаркт миокарда, поэтому считается опасным заболеванием.

Нестабильная стенокардия может развиваться при различных обстоятельствах:

• Нарастающая НС. Опасна своим быстрым прогрессированием, поскольку больному с каждым приступом становится все хуже. Иногда лекарства перестают помогать и тогда нужно либо увеличивать дозу, либо заменять на другой препарат.
• Впервые возникшая НС. Характерные для патологии болезненные ощущения впервые появляются не более месяца назад. Чаще всего присутствует не столь выраженное, по сравнению с первым случаем, прогрессирование болезни. Из-за возникновения сложностей с постановкой прогностического заключения и определением истинной тяжести состояния больного эта форма НС относится к ОКС.
• Ранняя постинфарктная НС. К этой форме относят болевые ощущения, которые появились на протяжении тридцати дней после перенесенного ИМ. Опасность состояния заключается в том, что боли могут указывать на плохое коронарное кровообращение, из-за чего повышается риск развития повторного инфаркта.
• НС после ангиопластики. В некоторых случаях после оперативного вмешательства, связанного с коррекцией части коронарной артерии, снова определяются боли. Чаще всего подобное происходит на протяжении шести месяцев после перенесенной ангиопластики.
• НС после аортокоронарного шунтирования. Операция основывается на создании обходного пути вместо существующего пораженного сосуда. Делается это с помощью подшивания нового сосуда. В некоторых случаях по различным причинам после АКШ на протяжении шести месяцев снова возникают стенокардические приступы, что указывает на прогрессирование болезни.
• Стенокардия Принцметала. Еще известна под таким названием, как вариантная стенокардия. Проявляется сильными болями и частыми приступами, время появления которых часто приходится на утро и вечер.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

При определении этой формы острого коронарного синдрома речь не идет о присутствии или отсутствии поражения миокарда. При этом варианте заболевания классические ЭКГ-признаки не определяются, но при этом больной предъявляет характерные для ИМ жалобы. В дополнение повышаются специфические показатели крови.

В большинстве случаев отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда указывает на небольшую область поражения, хотя иногда сегмент ST поднимается не сразу, а через некоторое время после перенесенного приступа.

Сегмент ST нередко поднимается при стенокардии, поэтому по одному только ЭКГ судить о процессе сложно. Чаще всего этот диагноз ставится врачами скорой помощи или на приеме в стационар, что позволяет отнести больного к группе риска по острому коронарному синдрому. Дальнейшее проведение исследований позволяет установить более точную форму заболевания.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Классическое развитие поражения сердечной мышцы, которое обязательно дополняется характерными клиническими признаками.

Повышение сегмента ST связано с патологической активностью миокарда. Ишемия сердечной мышцы провоцирует нарушение баланса между количеством калия внутри и снаружи кардиомиоцитов, в результате чего создаются импульсы, повышающие изолинию.

Подъем сегмента ST часто сочетается с появлением на ЭКГ патологического зубца Q. При его определении говорят о крупноочаговом инфаркте миокарда, при котором могут поражаться поверхностные и даже внутренние слои сердечной мышцы. В общем инфаркт миокарда представляет собой самое тяжелое течение острого коронарного синдрома. При этой патологии происходит некроз кардиомиоцитов, что в тяжелых случаях может привести больного к быстрой гибели.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда вследствие снижения коронарного кровотока, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. Но в любое время НС может трансформироваться в инфаркт миокарда. На основании симптомов и данных ЭКГ, врачи на раннем этапе лечения часто не могут отличить НС и ИМ без подъема сегмента ST.

При НС приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, ранее неотмеченные. К НС относится и постинфарктная (возвратная) стенокардия (ПС) – возникновение или учащение приступов стенокардии через сутки и до 8 недель после развития ИМ.

Ее разделяют на раннюю (до двух недель) и позднюю постинфарктную стенокардию. При наличии ранней ПС летальность больных; перенесших инфаркт миокарда, на протяжении 1 года повышается с 2 до 17-50%. Основным осложнением, прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных.

ЭКГ признаки нестабильной стенокардии, регистрируемые во время приступа, заключаются в депрессии сегмента ST, реже – в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, реже – на протяжении ближайших 2-3 дней.

В довольно частых случаях ЭКГ остается в пределах нормы. Фактически, от ИМ без подъема сегмента ST, НС стенокардия отличается только отсутствием повышения в крови биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

В последнее время с появлением высокочувствительных тестов (тропонины, H-FABP) на маркеры некроза миокарда, частота диагностики ИМ без подъема сегмента ST значительно возросла. Это говорит о том, что разница между этими двумя формами ОКС – достаточно относительная. Лечение НС и ИМ без подъема сегмента ST, по крайней мере, медикаментозное, должно быть однотипным.

Показания к реперфузионной терапии

Реперфузионную терапию нужно провести, если от начала ангинозного приступа прошло не более 12 ча-сов, а на электрокардиограмме отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в двух последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков или проведение ЧКВ нужно делатьв те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего инфаркта миокарда (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Рекомендовано рассмотреть целесообразность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 часов (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда. Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной инфаркт обусловившей артерии, по прошествии 24 ч от начала клинических появлений у стабильных пациентов, не рекомендовано.