Острая почечная недостаточность

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Острое повреждение почек — это жизнеугрожающая ситуация; почечная недостаточность может развиваться очень быстро и вызывать нарушение сознания вплоть до комы.

Если пациент в сознании и может отвечать на вопросы, врач выясняет наличие хронических заболеваний, какие лекарства принимает пациент, не было ли изменений дозировки или кратности приема. При подозрении на токсическое поражение почек врач по возможности должен узнать, что именно принимал пациент в последние часы, — это поможет в определении тактики лечения.

Для определения тяжести состояния врач выясняет у пациента или у его родственников, если пациент не в состоянии отвечать на вопросы, отмечалось ли нарушение мочеиспускания, снижение объема выделяемой мочи, изменение ее цвета.

Осмотр включает в себя оценку цвета кожных покровов и проверку на наличие периферических отеков, степени их выраженности. При нарастании почечной недостаточности жидкость начнет накапливаться во всех полостях тела, в таком случае врач выявит ее в брюшной полости при пальпации и аускультации брюшной полости. Также проводится оценка размеров печени. При аускультации в грудной полости будут выявляться хрипы, тоны сердца могут быть приглушены. При терминальной стадии острого повреждения почек — уремии — наблюдается высокий уровень азотистых оснований в крови, возникает патогномоничный симптом — шум трения перикарда при аускультации сердца. У пациента может выявляться нарушение ритма сердца. При почечной недостаточности нарушается перистальтика кишечника. Врач должен уточнить у пациента, как часто он ходит в туалет по-большому, характер стула.

Лабораторное обследование

Основной показатель, который позволяет оценить степень тяжести почечной дисфункции, — креатинин сыворотки крови. По мере прогрессирования почечной недостаточности растет уровень креатинина.

Уровень азотемии крови оценивают по уровню мочевины. Чем выше мочевина, тем выше содержание азотистых оснований в крови.

Другие показатели, которые используют в диагностике ОПП:

• Общий белок, альбумин, калий, кальций, хлор, натрий, фосфаты, билирубин общий, непрямой, ЛДГ, АЛТ, АСТ.

• Общий анализ крови. Нередко выявляется анемия, которая проявляется в снижении гемоглобина и/или эритроцитов. При инфекции, которая могла стать причиной ОПП или развиться на фоне нарушения работы почек, в общем анализе крови будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов. При сепсисе уровень лейкоцитов может снижаться.

• Кислотно-щелочное состояние крови. При ОПП отмечается метаболический ацидоз — уменьшение pH, — что свидельствует о повышении кислотности крови.

• Коагулограмма.

• Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка. При ренальном ОПП в мочевом осадке будут выявляться эритроциты, цилиндры и клетки канальцев, при постренальном может выявляться соль почечных камней.

• Определение белка в моче.

• Анализ крови и мочи для определения раннего маркера почечного повреждения — NGAL.

В зависимости от основной причины острого повреждения почек будут назначаться дополнительные лабораторные исследования.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование почек, мочеточника и мочевого пузыря при подозрении на постренальное ОПП, вызванное обструкцией и нарушением оттока мочи.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Эхо-КГ — ультразвуковое исследование сердца назначают как при наличии у пациента хронических болезней сердечно-сосудистой системы, так и при прогрессировании почечной недостаточности, чтобы исключить накопление жидкости в полости перикарда.
• Электрокардиограмма сердца для оценки изменений со стороны миокарда на фоне почечной недостаточности и гиперкалиемии.
• Компьютерная томография поясничного отдела для поиска причины постренального ОПП, при подозрении на опухолевое поражение.
• МРТ-ангиография почечных сосудов при подозрении на стеноз почечной артерии или тромбоз сосудов почек.
• Биопсия почки для установления причины ренального ОПП.

Дифференциальный диагноз

На диагноз ОПН может указывать внезапное увеличение креатинина сыворотки крови или азота мочевины крови. Также важным фактором является пониженный диурез. Следует определить наличие хронических заболеваний почек.

При ОПН гораздо более эффективны методы лабораторной и рентгенологической диагностики чем история болезни и физикальное обследование.

История болезни

Возможность развития ОПН должно предполагаться у всех детей находящихся в критическом состоянии. Пониженный диурез, гематурия, дизурия, тошнота, рвота может сопровождать ОПН. Предродовая история и рождение могут помочь выявить причины ОПН у новорождённых, такие как олигомеганефрония у детей которые имели малый гестационный возраст при рождении (недоношенные) и др.

Физикальное обследование

• Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл/кг/сутки или 0,5 мл/кг/час)
• Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль/л, креатинин более 0,1 ммоль/л, остаточный азот более 30 ммоль/л)
• Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль/л, снижение кальция менее 2 ммоль/л и натрия)
• Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль/л)

Отличие преренальной недостаточности от ренальной недостаточности:

Проба с Маннитолом — в/в 100 мл 20 % Манита за час. Нет диуреза — фуросемид 200 мг за час. Нет диуреза — ренальная недостаточность.

Лечение острой почечной недостаточности

Пациенты с почечной недостаточностью должны ложиться на лечение в стационар. Консервативная терапия направлена на устранение причины дисфункции органов, купирование симптоматики. По показаниям (непроходимость мочевых путей, опухоли в мочеточнике) проводится операция.

Первая помощь

Лечение ОПН начинается с оказания экстренной помощи. Чтобы предупредить токсический шок, необходимо доставить пациента в больницу.

Алгоритм действий при ОПН:

• больному обеспечивают полный покой;
• укутывают теплым одеялом;
• вызывают на дом бригаду скорой помощи.

До приезда врача не рекомендуется давать обезболивающие и другие лекарства.

При шоке восстанавливают артериальное давление и объем циркулирующей крови в организме. В случае отравления нефротоксическими веществами промывают желудок. В отделении нефрологии для быстрого очищения крови от ядов прибегают к аппаратным процедурам – плазмаферезу, гемосорбции.

Лекарства

Для лечения недостаточности почек у взрослых используют лекарства разных групп. Выбор медикаментов зависит от симптоматики и причины нарушения почечных функций. Обычно в терапию включаются:

• антигипертензивные средства (Микардис, Прайтор) – уменьшают выраженность артериальной гипертензии;
• антибиотики (Амикацин, Тобрамицин) – уничтожают бактериальную флору, вызвавшую воспаление почечной ткани;
• диуретики (Фуросемид, Лазикс) – стимулируют образование и отток мочи, уменьшают отечность;
• противорвотные (Циклизин, Ондансетрон) – угнетают рвотный рефлекс, препятствуя рвоте и обезвоживанию;
• антиаритмические лекарства (Пропафенон, Дизопирамид) – восстанавливают сократительную активность миокарда, циркуляцию крови в почках.

При водно-электролитном дисбалансе показана инфузионная терапия (капельное введение) электролитными растворами – Реосорбилактом, Магния сульфатом.

Хирургическое вмешательство

Операция назначается при непроходимости мочевыделительных путей. Для восстановления оттока мочи проводятся:

• нефролитотомия – открытое удаление конкрементов с доступом через разрез в почечной ткани;
• нефростомия – создание искусственного пути для оттока мочи с помощью введения дренирующей трубки в почечную лоханку через разрез в боку;
• иссечение стриктур (рубцов), опухолей мочеточника.

При необратимых изменениях в почке выполняется трансплантация органа.

Заместительная терапия

Для замещения почечных функций прибегают к физиотерапевтическим процедурам. Чтобы очистить кровь от азотистых веществ, мочевины и других токсинов, назначаются:

• перитонеальный диализ – фильтрация крови через полупроницаемую мембрану брюшины;
• гемодиализ – внепочечное удаление токсических веществ из крови через аппарат «искусственной почки»;
• кишечный диализ – чистка крови через стенку толстого кишечника;
• ультрафильтрация – одновременное очищение крови от токсических веществ и избытка жидкости.

Наиболее эффективным способом очистки крови является гемодиализ, который выполняется аппаратом «искусственной почки». Продолжительность 1 сеанса составляет 3-5 часов. При необходимости нужно проходить аппаратное лечение до 3 раз в неделю.

Лечение почечной недостаточности

Направления лечения при почечной недостаточности:

Диета при острой почечной недостаточности

• Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
• Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
• Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
• Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
• Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
• Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.

Постренальная (обструктивная) ОПП

Острое почечное повреждение иногда (приблизительно в 5% случаев) развивается вследствие обструкции верхнего или нижнего отделов мочевыводящих путей.

Основные причины:

• Обструкция мочеточников (опухоль, камень, внешнее сдавление мочеточников);
• Обструкция нижнего отдела мочевыводящего тракта: нейрогенный мочевой пузырь, аденома предстательной железы, камень, карцинома, стриктура уретры.

Лабораторные показатели

При обструктивной ОПП осадок мочи может содержать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. Эритроциты и эритроцитарные цилиндры характерны для острого гломерулонефрита, но встречаться и при других патологических процессах, приводящих к острому почечному повреждению.

Лечение зависит от причины, вызвавшей ОПП, и направлено на ликвидацию обструкции.

Неотложная помощь при заболевании

При синдроме ОПН неотложная помощь предполагает вызов скорой помощи либо быстрое транспортирование больного в стационар медицинского учреждения, потом пациенту необходимо обеспечить:

• постельный режим;
• согревание тела;
• выведение из гиповолемии  и шокового состояния (тахикардии, гипотонии, затрудненного дыхания, синюшности кожи, слизистых тканей, анурии, дегидратации);
• струйное введение теплого солевого раствора «Трисоль»;
• активная терапия сепсиса;
• внутривенные капельные инъекции Допамина обеспечивает улучшение кровообращения. Внутривенно вводится Гепарин, проводится его капельное введение.

Лечение лучше всего проводить в стационаре

Возобновление работы почек происходит во время компенсации внутрисосудистого объема жидкости, терапии заражения крови, остановке приема нефротоксичных лекарств.

Виды

В связи с большим разнообразием выполняемых функций, ОНП классифицируют по следующим показателям:

Структура условного обозначение ОПН

• Классу напряжения, на которое рассчитан элемент. Эта характеристика определяется параметрами сети, на которой используется устройство,
• Материалу защитного покрытия – наибольшее распространение получили элементы с использованием фарфора и полимеров,
• Классу защищённости – в зависимости от того, используется защитный блок внутри помещении или на открытой электроустановке,

  Климатическое-исполнение: У, ХЛ, УХЛ и другие

• Числу элементов и фаз – с учётом параметров оборудования или линии.

Может использоваться комбинация нескольких устройств, с выполнением ступенчатой защиты.

Обозначение ОПН и разрядников на схема

Материал

В зависимости от применённого материала защитной рубашки, защита может производиться посредством следующих видов устройств:

1. Фарфоровых – наиболее распространённая разновидность. Керамика устойчива к ультрафиолетовому излучению, поэтому может свободно применяться на открытых установках. Благодаря большой механической прочности, такие элементы могут одновременно выполнять роль опорной конструкции. К недостаткам следует отнести большой вес и хрупкость, что грозит травмами персонала при разлёте осколков в результате разрушения элемента.
2. Полимерных – в качестве материала наружного покрытия используется каучук, винил и другие искусственные составы. Данные устройства не поддаются воздействию влаги, обладают меньшим весом и хорошими диэлектрическими свойствами, способны выдерживать значительные механические воздействия, но накапливают на поверхности атмосферную влагу и плохо реагируют на солнечный свет.
3. Одноколонковых – в виде полупроводникового элемента с нелинейными характеристиками напряжения, с количеством дисков, в зависимости от категории оборудования.
4. Многоколонковых – используются на высоковольтном оборудовании и состоят из нескольких компонентов, объединённых в единый узел. Отличаются повышенной надёжностью и способностью реагировать на различные характеристики нагрузки.

Выбор вида ОПН зависит от параметров оборудования и условий его эксплуатации.

Возможные осложнения заболевания

Инициирующая и поддерживающая стадии ОПН сопровождаются сбоями в выводе продуктов азотного обмена, воды, электролитов и кислот. Проявленность изменений в химической структуре крови, обусловлено олигурией, процессом катаболизма у пациента.

Отмечается степень клубочковой фильтрации по сравнению с пациентами без олигурии. У первых с уриной выделяется больше азотного обмена, воды,  электролитов.

Сбои при ОПН без олигурии у пациентов проявляются слабее, чем у пациентов, пораженных патологией.

Нормальный рост концентрации калия в кровяной сыворотке у пациентов без олигурии и катаболизма — это 0,3 — 0,5 ммоль/сут. Крупные объемы свидетельствуют о калиевой нагрузке эндогенного или экзогенного типа, а также о высвобождении калия из клеток по причине ацидемии.

Заболевание может давать осложнения

Тяжелые последствия патологии могут включать уремию, как самостоятельную интоксикацию организма продуктами белкового метаболизма. Происходит сбой в функционировании органов и систем:

• гиперкалиемии, провоцирующей изменения на ЭКГ, в результате будет остановка сердца. Патология влияет на развитие мышечной слабости и тетрапареза;
• изменений крови – подавление кроветворной функции, производства эритроцитов. Уменьшается длительность существования эритроцитов, начинает развитие анемия;
• подавления иммунной системы, что обусловливает появление болезней инфекционного типа, добавление инфекции усугубляет ход заболевания и часто приводит к летальному исходу;
• проявления сбоев неврологического характера – слабость, помрачнение сознания, чувство дезориентации, медлительность, сменяющаяся этапами возбуждения;
• патологий со стороны сердечно-сосудистого аппарата – аритмия, перикардит, артериальная гипертония;
• сбоев работы ЖКТ – неприятные ощущения в области брюшины, тошнота, отсутствие аппетита. В острых ситуациях вероятно развитие уремического гастроэнтероколита;
• последним этапом развития уремии выступает уремическая кома – пациент погружается в бессознательное состояние, образуются тяжелые сбои функционирования дыхательного и сердечно–сосудистого аппарата.

https://youtube.com/watch?v=q9_4JsB8Nl8

Грамотно проводимая терапия обеспечивает полную обратимость заболевания, кроме его самых тяжелых случаев. Исход болезни зависит от возраста пациента, уровня нарушения работы почек, присутствия осложнений.

У определенной доли пациентов функции почек восстанавливаются целиком, 1-3% нуждаются в гемодиализе.

Причины острой почечной недостаточности

Все причины можно разделить на три группы:

• Ренальные. К ним относятся: чаще всего – отмирание (острый некроз) почечных канальцев. Причина – воздействие ядов, суррогатов алкоголя, тяжелых металлов, лекарственных препаратов, а также недостаточное кровоснабжение почки; редко – острый тубулоинтерстициальный нефрит, острый гломерулонефрит.
• Преренальные: тяжелые аритмии, сердечная недостаточность, коллапс, шок, значительное уменьшение объема циркулирующей крови, происходящей, например, при кровопотере. Такой же результат бывает при потере пациентом большого количества воды в организме, а также при употреблении мочегонных средств бесконтрольно.
• Постренальные: двухсторонняя острая закупорка мочеточников, произошедшая в результате мочекаменной болезни или их сдавливание различными новообразованиями. Вначале у человека появляется небольшой отек, который через некоторое время вырастает, что приводит к некрозу тканей почек.
• Олигурия (уменьшение количества мочи) или анурия (ее полное отсутствие).
• Общее ухудшение состояния пациента.
• Рвота, тошнота, понос.
• Отсутствие аппетита.
• Отеки конечностей и увеличение печени.
• Заторможенная реакция пациента на привычные раздражители и действия. В некоторых случаях на смену апатии приходит возбуждение.

Домашние модульные УЗИП для установки в распределительных устройствах 0,4 кВ

Для защиты внутридомовой электропроводки и бытовой техники от бросков напряжения, имеющих грозовую и переходную природу, многие производители электротехники выпускают компактные приборы модульного исполнения, которые удобно располагаются в распределительных шкафах.

Подобные УЗИП ставят на DIN-рейку.

Монтаж

Подключаются модульные УЗИП между фазным и защитным заземляющим проводом. Присоединение должно осуществляться после автоматического выключателя. При этом в момент возникновения перенапряжения и открывания варистора устройства, повышенный ток варистора протекает через выключатель, вызывая срабатывание защиты. Отключаясь, автоматический выключатель разрывает связь нагрузки с внешней сетью, являющейся источником повышенного напряжения.

Технические характеристики

Разобрать обозначение опн на схеме не так уж и сложно, а вот понять все более мелки детали потруднее. Вы должны определить максимально возможное напряжение, которое не помешает работать ОПН без ввода ограничительных значений по времени.

Надо узнать и напряжение по номиналу, которое способе выдерживать прибор в рабочем состоянии в течении десяти минут. Также понять необходимо значения тока во время действия значений по номиналу. Обычно, это незначительные цифры.

Конечно, есть в интернете инструкция как подключить опн своими руками, но лучше всё-таки доверять профессионалам, если не совсем уверены в своих силах. Защищать надо не только серьезные объекты с дорогостоящим оборудованием, но и дома, квартиры и даже летние домики. Это не только обезопасить электроприборы, но и обезопасит человека, когда он будет находиться внутри помещения днем и ночью.

Лечение других заболеваний на букву — о

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.