Паллиативная помощь

Деятельность ВОЗ

Препараты для оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе анальгетики, включены в список основных лекарственных средств ВОЗ для взрослых и детей. Паллиативная помощь получила признание в рамках основных глобальных мандатов и стратегий,
касающихся всеобщего охвата медицинским обслуживанием, неинфекционных заболеваний, а также ориентированного на людей комплексного медицинского обслуживания. В 2019 г. были опубликованы рекомендации ВОЗ в отношении использования фармакологических
и лучевых методов лечения для борьбы с болевым синдромом при онкологических заболеваниях у взрослых и подростков (3).

В 2014 г

первая в истории глобальная резолюция по паллиативной медицинской помощи WHA67.19 призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной медицинской помощи в качестве одного из ключевых компонентов систем здравоохранения, уделяя особое
внимание первичной медико-санитарной помощи, оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому. Работа ВОЗ в области развития паллиативной медицинской помощи будет проводиться по следующим направлениям:

• включение паллиативной медицинской помощи во все соответствующие глобальные планы, касающиеся борьбы с болезнями, а также касающиеся систем здравоохранения;
• разработка руководящих указаний и инструментария в области интегрированной паллиативной помощи при различных группах заболеваний и на разных уровнях медицинской помощи, а также надлежащий учет этических вопросов оказания комплексной паллиативной помощи;
• содействие государствам-членам в работе по расширению доступа к препаратам, используемым в паллиативной терапии, путем совершенствования национальных правил, а также систем снабжения;
• упор на оказание паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ, в том числе путем разработки руководящих принципов;
• содействие расширению доступа к паллиативной медицинской помощи для детей (совместно с ЮНИСЕФ);
• мониторинг глобального доступа к паллиативной помощи и оценка прогресса, достигнутого в осуществлении программ оказания паллиативной помощи;
• разработка показателей оценки услуг паллиативной помощи;
• содействие выделению надлежащих ресурсов на программы и исследования в области паллиативной медицинской помощи, особенно в странах с ограниченными ресурсами; а также
• сбор фактических данных о моделях оказания паллиативной помощи, которые эффективны в условиях стран с низким и средним уровнем дохода.

(1) Assessing national capacity for the prevention and control of noncommunicable diseases: report of the 2019 global survey. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

(2) The Report of the International Narcotics Control Board for 2019 (E/INCB/2019/1) https://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2019/Narcotic_Drugs_Technical_Publication_2019_web.pdf

(3) WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. https://www.who.int/publications/i/item/who-guidelines-for-the-pharmacological-and-radiotherapeutic-management-of-cancer-pain-in-adults-and-adolescents

Онкологические заболевания при паллиативной терапии

Если онкозаболевание начало активно метастазировать, и вторичными злокачественными очагами поражены практически все внутренние органы и лимфоузлы, патологический процесс начинают считать неизлечимым и операции, приводящие к достижению стадии ремиссии, не проводят. Пациентов по достижении болезнью этого этапа переводят в отделение паллиативной терапии, где к ним применяется облегчающее общее состояние и повышающее качество жизни лечение.

Чаще всего поддерживающая терапия требуется пациентам находящимися в финале развития онкопатологиями следующих органов:

1. Поджелудочной железы. Поддерживающая терапия этого органа применяется для устранения мучительного болевого синдрома, негативной симптоматики, возникающей вследствие практически полного передавливания разросшейся до гигантских размеров опухолью желчевыводящих путей и восстановления проходимости 12-перстной кишки.
2. Желудка. Пациентам выполняют частичную резекцию опухолевой структуры с целью уменьшения ее массы и задержки роста, что позволяет временно облегчить состояние больного. Основными эффектами, которые достигаются при таких операциях, является устранение боли, улучшение качества питания и переносимости дальнейшей терапии.
3. Печени. Главные принципы оказания паллиативной помощи при завершающей стадии онкопоражения печечени с метастазами является эффективное обезболивание, поддержание функционирования повреждённых внутренних органов и обеспечение пациента правильным питанием. Помимо перечисленных мероприятий поддерживающая терапия включает в себя выполнение специалистом необходимых лечебных действий по остановке прогрессирования печеночной энцефалопатии, провоцирующей нарушение психической и умственной деятельности из-за скопления в тканях головного мозга желчных кислот.
4. Легких. Основные составляющие, из которых состоит паллиативная помощь при бронхогенной карциноме, достигшей в своём развитии финального этапа и начавшей активно метастазировать, это обезболивание, иммуномодуляция, общая поддержка и укрепление организма. Поддерживающая помощь онкобольным с раком легких заключается в устранении проблем с дыханием, максимальной ликвидации проявлений одышки, купировании кровохарканья и кашля.

Паллиативное лечение рака именно этих органов требуется чаще всего, т. к. образ жизни большинства людей, вредные привычки, серьёзные погрешности в питании и неблагоприятная экологическая обстановка способствуют появлению в них злокачественных аномалий, которые настолько коварны, что до последних стадий протекают практически полностью бессимптомно. Диагностируются эти опасные болезни обычно на последних этапах, когда лечебные мероприятия с целью достижения выздоровления становятся невозможны.

Будьте здоровы!

Кто участвует в жизни тяжелобольных людей

В жизни тяжелобольного человека участвует целый ряд специалистов и служб. Ранее их список не был закреплен, но в измененном законе о паллиативной помощи появилась информация о том, кто взаимодействует с медучреждением и пациентом.

Волонтеры

В письме Минздрава под №28-4/1158 от 31.05.2018 года даны разъяснения по организации работы с волонтерами. Теперь медицинские учреждения подкрепляют отношения с ними договором, назначают ответственного за взаимодействие с ними. Кроме того, урегулирован вопрос медосмотров волонтеров. У них должна быть справка об отсутствии контакта с инфекционными больными, флюорография.

Социальные службы

Социальные службы и медучреждения работают на договорной основе. Социальные работники обеспечивают досуг, помощь в адаптации. Психологи работают над коррекцией отклонений, помогают принять ситуацию и избавиться от тревожности.

Церковь

Медицинские организации взаимодействуют с церковью, привлекают священников, если пациенты нуждаются в их помощи. Они заключают договор с представителями религиозных заведений, в котором отражают график посещения больных и их список. Образец договора Минздрав представил в письме №21–0/10/2–3097 от 19.10.2012 года. Документ позволяет не только ухаживать за тяжелобольными людьми, но и проводить церемонии, обряды, просветительскую деятельность.

Медицинские работники

Пациенты получают квалифицированную медицинскую помощь. С ними работают врачи разных специальностей, а также младший персонал.

Каким требованиям должен соответствовать врач паллиативной помощи

Должность «врач по паллиативной медицинской помощи» включена в номенклатуру должностей медицинских и фармацевтических работников, которая утверждена приказом Минздрава от 20.12.2012 года под №1183н. Медработники проходят специальное обучение и проверку знаний на соответствие требованиям профстандарта.

Должностная инструкция врача по паллиативной медицинской помощи

Профстандарт специалиста утвержден приказом Минтруда РФ под №409н от 22.06.2018 года. В нем перечислены требования к медицинскому работнику, необходимые навыки, уровень профессиональной подготовки и прочее. Врач должен уметь определять у неизлечимо больных пациентов проявления заболеваний, облегчать болевой синдром, чтобы улучшать качество жизни и т.д. Если вы решили заняться помощью тяжелобольным людям, облегчить их страдания, пройдите профессиональную медицинскую переподготовку в центре ЦОКО. Ознакомьтесь с перечнем программ на сайте и выберите подходящее направление.

Центры паллиативного лечения, хосписы

Стационары, предусматривающие помещение больных на 2-3 недели для оказания того или иного вида симптоматического лечения, в том числе обезболивания, когда это невозможно осуществить в домашних условиях или в дневном стационаре.

Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных для обеспечения паллиативного (симптоматического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого (Из положения о первом Московском хосписе Комитета здравоохранения г. Москвы).

Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата со стороны родственников или больных) запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования.

Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью, он является бюджетным учреждением. На хоспис возлагается создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвозмездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их.

Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар, организационно-методический кабинет.

При оказании паллиативной помощи главным является не продление жизни больному, а принятие мер, делающих оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Паллиативная помощь в хосписе – это большой круг задач, среди которых трудно выделить отдельные компоненты. Медицинские, социальные, психологические, духовные и другие задачи, стоящие перед пациентом, его родственниками, персоналом, добровольцами, органично связаны и вытекают друг из друга.

“Хоспис – это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм…

Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной”

В настоящее время в России функционируют 45 хосписов, а еще около 20 находятся на стадии формирования.

Смотрите подробнее на сайте: hospice.ru (Первый московский хоспис)

В России

21 февраля 2019 Госдума приняла в третьем чтении закон об организации паллиативной медицинской помощи. Накануне, выступая перед Федеральным Собранием, Владимир Путин поручил депутатам ускорить принятие закона о паллиативной помощи. По оценке президента, в ней нуждаются от 800 тысяч до миллиона россиян.

6 марта 2019 года президент России Владимир Путин ратифицировал закон об оказании паллиативной помощи после прохождения законопроекта через обе палаты Федерального Собрания РФ. В документе, в числе прочего, отмечается, что в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вносятся изменения касательно облегчения связанной с заболеванием боли лекарствами, в том числе наркотического и психотропного характера (включая возможность предоставления гражданам в рамках паллиативной помощи бесплатных лекарственных препаратов).

Ассоциация паллиативной медицины

Своими основными целями Российская Ассоциация паллиативной медицины называет:

• консолидацию медицинского сообщества в решении проблем здравоохранения,
• профессиональная поддержка специалистов, занятых в области паллиативной медицинской помощи;
• содействие разработке и внедрению в здравоохранение оптимальных, призванных улучшить качество жизни пациентов:
  • организационно-методологических форм,
  • методов,
  • новых технологий.

Ассоциация уделяет пристальное внимание созданию новых региональных отделений в субъектах РФ, а также открыто для индивидуального членства.

В настоящий момент состав правления Российской Ассоциации паллиативной медицины насчитывает 30 членов. Среди них — Арам Адверикович Даниелян, главный врач петербургского Социального Гериатрического Центра «ОПЕКА».

В Москве функционирует Многопрофильный центр паллиативной помощи, основное направление которого — облегчение тяжелых заболеваний и улучшение качества жизни неизлечимо больных, а также оказание психосоциальной помощи пациентам и их семьям.

ПОСЛЕДНЯЯ МЕЧТА И ГОРЕВАТЕЛЬНЫЕ УИКЕНДЫ

Одна из уникальных инициатив фонда – осуществление мечты больных детей. На сайте есть специальный раздел, куда каждая семья может записать мечту своего ребенка. Например, перед Новым годом две девочки мечтали о поездке: одна – в Нидерланды, другая – в Корею. И это удалось исполнить. За три дня сделали маршрутизацию, подготовили документы, купили путевку и собрали деньги. Организует фонд и психологическую разгрузку для мам и пап. Организуют дни красоты для мам, или няни остаются с ребенком, а мамы едут на танцы. Папы более стеснительные, но тоже ездят на картинг, пейнтбол или в лазертаг.

– А еще есть горевательные уикенды, это не развлекательно, но важно, – говорит Ольга Дьяконова. – Это выезды для родителей, дети которых умерли под опекой хосписа

Для обсуждения проблем родителей, чьи дети находятся под опекой, проводятся регулярные психологические встречи. Родителей готовят к тому, что рано или поздно их ребенок уйдет от них навсегда. Мы даже обсуждаем, что делать, когда ребенок умрет. Все просто: вызвать скорую для констатации, потом криминалистов, отдать все документы. Да, это страшно звучит, но это надо озвучить.

Единственная проблема, с которой сейчас столкнулся фонд, – транспорт. Бывает, что дети живут за 160 и 180 км от Москвы, доехать даже на такси проблематично.

– Все врачи ездят на своем транспорте и заправляются бензином за свой счет, – говорит Ольга Дьяконова. – Это те люди, которые никогда не откажутся: даже в сильный снегопад доедут на перекладных. Один раз медсестра и психолог потратили 10 часов на дорогу туда и обратно, чтобы попасть в деревушку около Можайска, куда не вызывалось такси.

Одна из целей «Дома с маяком» на будущее – начать помогать детям из интернатов. Сейчас ведутся переговоры с областными ведомствами. Как заключила Дьяконова, это не быстро, но процесс идет.

Кто имеет право на паллиативную помощь:

пациенты с различными формами злокачественных новообразований;

пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

– Одна из основных задач – довести количество коек до 10 на 100 тыс. населения. Также необходимо развивать и открывать кабинеты паллиативной помощи с выездными бригадами. Широко внедрять паллиативную помощь в амбулаторных условиях, на дому и в условиях дневного стационара. Новые отделения появятся в Люберцах, Подольске и других городах, – рассказал главный внештатный специалист Минздрава Московской области по паллиативной помощи Виктор Романчук.

Способы проведения поддерживающего лечения

Различают 3 способа проведения поддерживающего лечения: стационарная, амбулаторная, на дому. В первом случае терапию проводят в стационарных условия, во втором пациент посещает специальные кабинеты и дневной стационар, а в третьем – лечение проводиться на дому. Домашняя паллиативная медпомощь возможна, если специализированные отделения или хосписы располагают выездной патронажной службой.

Стационарный

Паллиативная поддержка в стационарных условиях оказывается в специализированных отделения, домах и отделениях сестринского ухода, хосписах. Инкурабельных больных госпитализируют в таких случаях:

• Присутствует выраженная боль, которая не купируется дома;
• Патология имеет тяжелое течение и требует симптоматического лечения;
• Необходимость проведения дезинтоксикационной терапии;
• Выбор схемы терапии для продолжения лечения в домашних условиях;
• Необходимость проведения лечебных процедур, которые невозможно провести дома (пункции, установка стентов, дренажей и т. д.).

Паллиативную помощь оказывают медработники со специальной подготовкой.

В отделении созданы все условия для посещения больного родными. При желании близкие могут остаться в медицинском учреждении, чтобы поддержать пациента. Решение о направлении инкурабельных больных (кроме онкобольных) принимает врачебная комиссия с учетом диагноза и результатов исследований.

Амбулаторный

Все необходимые лечебные мероприятия для облегчения состояние пациента в амбулаторных условиях проводятся в кабинетах паллиативной медицинской помощи. Также поддерживающую терапию могут проводить выездные патронажные службы.

Больные могут сами посещать медицинские учреждения, но часто врачи выезжают к ним на дом (часто для проведения обезболивающих процедур).

Кроме лечебных манипуляций амбулаторная помощь заключается в обучении близких инкурабельного больного навыкам ухода за ним в домашних условиях. Также сотрудники паллиативных отделений выдают рецепты наркотических и психотропных средств, направление больного в стационар, оказывают психологическую и социальную помощь близким пациента.

Паллиативная помощь на дому

В последнее время большой популярностью пользуются службы «Хоспис на дому», созданные на базе лечебно-профилактических учреждений. Это объясняется тем, что большинство инкурабельных больных хотят провести последние дни среди родных.

Решение о выборе места для проведения поддерживающего лечения (в медучреждении или дома) принимает врач, медсестра, сам больной и его родственники.

Паллиативную поддержку пациентам с заболеваниями в терминальной стадии оказывает врач паллиативной помощи, медицинская сестра и младшая медсестра. Кроме того, эти специалисты тесно сотрудничают представителем соцслужб и психологом.

Выездные патрульные службы оказывают больному физическую, психологическую и комплексную медико-социальную помощь. Специалисты пытаются предупредить обострение хронических патологий, обучить близких пациента навыкам ухода за ним.

Практика

Оценка признаков

Методом для оценки признаков в пациентах, которых допускают в паллиативное лечение, является Edmonton Symptoms Assessment Scale (ESAS), в котором есть восемь визуальных аналоговых весов (VAS) от 0 до 10, указывая на уровни боли, деятельности, тошноты, депрессии, беспокойства, сонливости, аппетита и сенсации благосостояния, иногда с добавлением одышки. В весах, 0 средств, что признак отсутствует и 10, что это имеет худшую серьезность. Это закончено или одним только пациентом пациентом с помощью медсестры, или медсестрами или родственниками.

Управление признаком

Лекарства, используемые для смягчающих пациентов, используются по-другому от стандартных лекарств, основанных на установленных методах с различными степенями доказательств. Примеры включают использование антипсихотических лекарств, чтобы лечить тошноту, антиконвульсанты, чтобы лечить боль и морфий, чтобы рассматривать одышку. Пути введения могут отличаться от острого или хронического ухода, поскольку много пациентов теряют способность глотать. Общий альтернативный маршрут администрации подкожный, поскольку это менее травмирующее и менее трудное поддержать, чем внутривенные лекарства. Другие пути введения включают подъязыковой, внутримышечный и трансдермальный. Лекарствами часто управляет дома семья или нянчащий поддержку.

Контакт с бедствием

Ключ к эффективному паллиативному лечению должен обеспечить безопасный способ для человека обратиться к их физическим и психологическим страданиям, то есть их полное страдание, понятие, сначала продуманное Сесили Сондерс, и теперь широко используемое, например авторами как Твикросс или Вудрафф. Контакт с полным страданием включает широкий ряд проблем, начинающихся с рассмотрения физических признаков, таких как боль, тошнота и одышка. Команды паллиативного лечения стали очень квалифицированными в прописывании лекарств физическим признакам и способствовали показу, как наркотики, такие как морфий могут использоваться безопасно, поддерживая полные способности и функцию пациента. Однако, когда пациент показывает физиологический признак, также часто есть психологические, социальные или духовные признаки. Междисциплинарная команда, которая часто включает дипломированную медицинскую сестру, лицензированного специалиста в области психического здоровья, лицензированного социального работника или адвоката и духовную поддержку, такую как священник, может играть роль в помощи пациенту и семейному покрову глобально с этими признаками, а не в зависимости от одних только медицинских/фармакологических вмешательств. Обычно, паллиативное лечение проблемы пациента является болью, страхами о будущем, утрате независимости, беспокойстве об их семье и чувствовать себя подобно бремени. В то время как некоторые пациенты захотят обсудить психологические или духовные проблемы, и некоторые не будут, это быть существенно важными оценить каждого человека и потребность их партнеров и семей в этом типе поддержки. Отказывая человеку и их системе поддержки возможность исследовать психологические или духовные проблемы так же вредна как то, чтобы вынуждать их иметь дело с проблемами они или не имеет или принимает решение не иметь дело с. Есть пять основных методов для обращения к терпеливому беспокойству в параметрах настройки паллиативного лечения. Они советуются, визуализация, познавательные методы, медикаментозное лечение и терапия релаксации. Смягчающие домашние животные могут играть роль в этой последней категории. (Домашние животные как таковые могут также получить паллиативное лечение в конце своих жизней.) Для любителей животных, приближающихся к концу жизни, контакт со знакомыми положительными взаимодействиями с домашними животными помогает нормализовать окружающую среду приюта и уменьшить беспокойство. Даже для пациентов, познавательным способностям которых препятствовали болезни, такие как болезнь Альцгеймера, клиническое исследование показало, что присутствие собаки терапии увеличило невербальную коммуникацию как показано увеличениями взглядов, улыбок, осязательного контакта и физической теплоты.

Мероприятия 2021

18 февраля 2021ВЕБИНАР «РАК ШЕЙКИ МАТКИ»

11 марта 2021
ВЕБИНАР «ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ»

14 апреля 2021ВЕБИНАР «РАК ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ И ИММУНОТЕРАПИЯ»

21-22 мая 2021ЦЕНТРАЛЬНО- И ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКОЛА ОНКОЛОГИИ 2021   «ПРОФИЛАКТИКА, СКРИНИНГ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ОПУХОЛЕЙ»

3-4 июня 2021 ЦЕНТРАЛЬНО- И ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКОЛА ОНКОЛОГИИ 2021
«ИММУНОТЕРАПИЯ РАКА«

16 июня 2021ВЕБИНАР «РАК ЛЕГКОГО: ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА, СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ»

15-16 октября 2021ЦЕНТРАЛЬНО- И ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКОЛА ОНКОЛОГИИ 2021
«ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ»

29-30 октября 2021ЦЕНТРАЛЬНО- И ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКОЛА ОНКОЛОГИИ 2021
«РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

ВСЕ РАВНЫ

Если ребенок находится не на последней стадии заболевания, то семьи приезжают в Истру на 21 день, а остальное время живут дома. Это можно назвать социальной передышкой. Такие визиты повторяются один раз в год-полгода.

– Самое важное для детей здесь даже не лечение, а общение со сверстниками. Здесь они общаются без стеснения, ведь все равны перед недугом

Проблемы и страхи общие, – говорит Хозяинова. – С детьми также разговаривает психолог. Главная задача – дать ребенку понять, что он не обуза, что он может что-то делать сам.

При поддержке правительства Московской области на территории комплекса построили детский сад, приют для сирот, даже строится храм для маломобильных прихожан. А в прошлом году тут находился летний лагерь.

– Дети в последней стадии недуга находятся у нас постоянно. Мы стараемся, чтобы в такие моменты вся семья была вместе. Если у ребенка есть домашнее животное, то мы разрешим привезти его с собой, – добавляет Ольга. – В этом году планируем сделать так, чтобы гостям стало еще теплее в наших стенах. И планируем развивать театральную студию.

Помимо Елизаветинского хосписа, в регионе предусмотрены 42 паллиативные койки для детей. Они расположены в Московском областном центре охраны материнства и детства, в Клинской детской горбольнице, в Коломенской ЦРБ и в Подольской детской горбольнице.