Периодонтит зуба

Боль при периодонтите

Не заметить периодонтит невозможно, настолько болезненно он проявляется. Порой боль при периодонтите такая резкая, что человек не может дотронуться до лица, кроме того болевые ощущения вызывает и прием пищи, поскольку зуб чрезвычайно подвижен и раздражает воспаленные ткани. Болевой симптом часто сопровождается признаками интоксикации, когда гнойное содержимое проникает в надкостницу, часто в кровь. Боль может усиливаться при температурном воздействии – тепле, например при горячих полосканиях, приеме теплой пищи, питья. Холод способен временно нейтрализовать боль, однако подобные самостоятельные эксперименты с температурным воздействием на больную челюсть могут привести к печальным последствиям. Припухшая десна, отечная щека, губа, повышенная температура тела (возможно до 39-40 градусов), нестерпимая головная боль, увеличенные лимфоузлы – все это признаки воспаления периодонта.

Следует отметить, что боль при периодонтите может проявляться в виде легких, преходящих ощущений, это характерна для начального периода развития процесса, когда только начинается пульпит. Если его своевременно не лечить, воспаление переходит в острую фазу, распространяется на окружающие пульпу ткани, и проявляется как острая, нестерпимая боль. Кроме того, что болезненные симптомы периодонтита причиняют невыносимые страдания пациенту, острый периодонтит опасен своими осложнениями, к которым относится остеомиелит, прорыв экссудата способствует развитию гнойных процессов в тканях лица, в 5-7% случаев осложнением является сепсис. По этой причине все врачи рекомендуют немедленно обращаться за стоматологической помощью при первых проявлениях воспалительного процесса, обострение периапикального периодонтита, который из хронической формы переходит в острую, чрезвычайно опасно и довольно трудно поддается лечению.

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения периодонтита:

• воздействовать на микрофлору корневых макро- и микроканалов;
• устранить влияние биогенных аминов, купировать воспалительный процесс в периодонте;
• способствовать регенерации всех структур периодонта;
• прекратить доступ инфекции из корневого канала в периодонт.

Для этого необходимы:

• поэтапная, под прикрытием антисептиков, эвакуация гнилостных масс из корневых каналов;
• удаление некротических тканей и предентина;
• расширение апикального отверстия корневых каналов и придания им конусовидной формы;
• пломбирование корневых каналов.

Для аппликационной анестезии применяют:Бензокаин/глицерин местно 5/20 г перед инъекцией или

Тетракаин, 2—3% р-р, местно перед инъекцией. При боли и повышении температуры тела используют ненаркотические анальгетики и НПВС, которые оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие:Кеторолак внутрь 10 мг 1—2 р/сут, при боли или

Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрослым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет) 2—3 р/сут, при боли. При выраженном болевом синдроме и нарушении психоэмоциональной сферы назначают транквилизаторы (после консультации психоневролога):Диазепам внутрь 5—15 мг 1—2 р/сут, 4 нед или

Медазепам внутрь 10 мг 2—3 р/сут, 4 нед. Для дезинфекции корневых каналов применяют антисептические ЛС:Водорода пероксид, 1—3% р-р, местно, 1—2 раза или

Этанол, 70% р-р, местно, 1—2 раза.
С целью ускорения очищения гнойной полости применяют протеолитические ферменты:Трипсин 5 мг (в изотоническом р-ре натрия хлорида) местно, 1—2 раза или

Химотрипсин 5 мг (в изотоническом р-ре натрия хлорида) местно, 1—2 раза. Для санации ротовой полости, уничтожения микрофлоры корневых каналов назначают антибактериальные ЛС: Амоксициллин внутрь 20 мг/кг в 2—3 приема (детям до 2 лет); 125 мг 3 р/сут (детям 2—5 лет); 250 мг 3 р/сут (детям 5—10 лет); 500—1000 мг 3 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 5 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут (взрослым); 2,5—4 мг/кг 2 р/сут (детям), 5—7 сут. С целью гипосенсибилизации организма и уменьшения проницаемости капилляров назначают антигистаминные ЛС:Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым); 0,0005 г (детям 6—12 лет)1—2 р/сут, 7—10 сут или

Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 7—10 сут.

Механизм развития

На периодонтальной стадии болезни её очаг не связан с прочими участками периодонта, но по мере увеличения воспалительного процесса происходит их слияние и поражение большей части периодонта. В его замкнутом пространстве наблюдается рост давления и в результате неизбежного прорыва экссудат проникает в костные пространства челюсти. Этот прорыв приводит к ослаблению давления и снижению боли, соответственно, у пациента наступает облегчение, однако, воспаление не прекращается и если проигнорировать лечение на этой стадии, то этот процесс переходит на надкостницу.

На субпериостальной стадии острого периодонтита надкостница в силу своего плотного строения некоторое время выдерживает давление экссудата. В этот момент пациенты наблюдают у себя в районе верхушки зубного корня появление довольно значительной припухлости, приносящей с собой болезненные ощущения. Когда со временем происходит прорыв надкостницы, то экссудат устремляется на слизистую ротовой полости, где не встречает никакого серьёзного сопротивления себе. В результате происходит образование свища и отток гноя, вследствие чего болезненные ощущения значительно ослабевают вплоть до своего исчезновения. Естественно, воспалительный процесс не прекращается, речь идёт исключительно о внешних проявлениях, а его течение может привести к различным осложнениям, в том числе и до остеомиелита.

Формы периодонтита

Апикальный периодонтит и причины его возникновения

Первой, наиболее простой и легче всего поддающейся лечению формой периодонтита является апикальный периодонтит – воспалительный процесс в периодонте, локализирующийся возле корневой верхушки. Диагностируется заболевание при осмотре и изучении рентгена, кроме того, в расчет принимаются жалобы пациента. Кстати, данная форма встречается у 30% обратившихся к стоматологу пациентов, возраст которых варьируется в диапазоне 21-60 года.

Причины апикального периодонтита можно разделить на три условные категории – инфекционные, медикаментозные и травматологические. Чаще всего причиной периодонтита становится кариес, во время которого происходит инфицирование корневых каналов различными бактериями.

Также его может вызвать недолеченный пульпит, воспалительный процесс в десне, возникающий из-за появления зубного камня, травма (при условии, что у пациента уже есть инфекционный пульпит), а также неправильно проведенное лечение или протезирование зубного ряда, некачественные материалы, особенно, если речь идет о препаратах на основе мышьяка.

Хроническая и острая форма периодонтита

Острый апикальный периодонтит протекает без характерных патологий в зубной, дентальной и челюстной ткани. Но при этом появляется гнойный экссудат, вытекающий при надавливании на зуб наружу. Если проблему не решить вовремя, очаговая инфекция перейдет в хроническую стадию, которая характеризуется появлением новообразования в виде капсулы, расположенной у каналов зуба.

Капсула может перейти в свищ или кисту, которые осложняются гнойными абсцессами, проникающими в костно-челюстную ткань, остеомиелитом и флегмоной, которые вызывают неприятный запах изо рта.

Гранулирующий периодонтит и его особенности

Гранулирующий периодонтит является простой и хорошо поддающейся лечению формой заболевания. Все патологии обратимы, если, конечно, вовремя обратиться к медикам.

Для заболевания характерен болевой синдром, проявляющийся во время надкусывания или попадания зуб на зуб, а также чувство распирания десны с периодическими появлениями на ней свищей.

Гранулематозный периодонтит и его особенности

Гранулематозная форма является наиболее опасной формой заболевания, поскольку протекает без характерной симптоматики. Но в это время сам зуб, а возможно, и кость, к которой он крепится, разрушается, а на корнях появляются кисты и гранулемы, нарушающие форму десны, поэтому если регулярно не проводить профилактический осмотр, можно потерять зуб, что называется «на ровном месте».

Фиброзный периодонтит и его особенности

Данная форма периодонтита является сложно диагностируемой, поскольку никаких характерных заболеванию симптомов у большинства пациентов нет, а те, что проявляются, могут свидетельствовать не только о периодонтите, но и о наличии пульпита в форме гангрены. Единственное, что может направить медиков на правильно поставленный диагноз – локализация очагового воспаления.

Лечение периодонтита осуществляется по разным схемам, они зависят от формы заболевания. Иногда периодонтит может проходить без ярко выраженных симптомов, и тогда бездействие чревато развитиями таких осложнений как:

• Зубная гранулема – воспалительное образование круглой формы, возникающее в зоне верхушки корня. Внешне проявляется как округлая шишка на десне.
• Киста – новообразование в виде полости, заполненной жидким или кашицеобразным содержимым (отмершие клетки, бактерии и т.п.) в костной ткани челюсти, возникающее в ответ на воспаление верхушки корня зуба.
• Фиброзная форма периодонтита носит хронический характер. Основная особенность данной формы состоит в том, что упругая, подвижная коллагенсодержащая ткань периодонта постепенно заменяется на грубую соединительную.
• Десневой свищ – новообразование в виде канала, соединяющего поверхность зуба и очаг инфекции.

Причины возникновения периодонтита

Наиболее часто болезнь формируется вследствие неверного или несвоевременного лечения других заболеваний зубов, поскольку главной причиной является инфицирование тканей.

Основные причины формирования болезни следующие:

1. осложнение пульпита. При формировании глубокой кариозной полости болезнетворные микроорганизмы поражают пульпу зуба, если в этом случае не было оказано должного лечения, через отверстия корневых каналов на верхушках корней очаг инфекции перемещается в периодонтальную область;
2. некачественно запломбированные каналы корня. Даже при получении своевременного лечения оно может оказаться неэффективным в случае нарушения технологии пломбирования. При недопломбировании каналов до верхушки в оставшейся пустой части развивается очаг воспаления. Он выходит за пределы корня и поражает периодонтальные ткани, а также провоцирует периодонтальный абсцесс у верхушки;
3. нарушение технологии установки искусственной коронки. Установка коронки предполагает обязательную девитализацию и удаление пульпы зуба, после чего каналы корня пломбируются. Эта процедура может также быть осуществлена с нарушением технологии. Кроме того, врачебная ошибка может заключаться в отсутствии подготовки зуба: в тех случаях, когда врач не проводит предварительное удаление пульпы и устанавливает коронку на «живой» зуб, она может воспалиться, после чего процесс затрагивает периодонтальные ткани. Гибель пульпы зуба также может быть связана с перегревом тканей при обточке зуба под коронку;
4. маргинальный периодонтит. Тяжелая стадия развития пародонтоза или образование пародонтальных карманов по другим причинам могут быть фактором развития периодонтита. В таких зубодесневых образованиях откладывается зубной налет и камень, а также частицы пищи, размножаются бактерии. Инфекция проникает к участкам верхушки корней, что влечет за собой заболевание;
5. периодонтит неинфекционного генеза — травматический. Может быть как острым, так и хроническим. В первом случае болезнь вызывается такими явлениями, как:
   • вывих зуба — характеризуется подвижностью, болью при надкусывании пищи;
   • разрыв нервно-сосудистого пучка — для него характерна не только подвижность, но и окрашивание коронки зуба в розовый цвет в связи с кровоизлиянием;
   • перелом корня.

Хроническая травматизация может представлять собой чрезмерную нагрузку на зуб вследствие:

• неверно подобранных и установленных зубных конструкций, протезов;
• завышении высоты пломбы при лечении.

Все ошибки, повлекшие за собой неравномерное смыкание зубов, ведут к преждевременному накусыванию на один из них, что в конечном итоге приводит к хроническому периодонтиту;

медикаментозный периодонтит. Формируется вследствие воздействия сильнодействующих препаратов, как правило, антисептиков. Это происходит при лечении пульпита, а именно во время механической и лекарственной обработки каналов корня. Кроме того, болезнь может быть вызвана аллергической реакцией на один из компонентов пломбировочного материала. Мышьяковистый периодонтит — наиболее распространенное заболевание, возникающее во время лечения пульпита. Длительное нахождение мышьяковистой пасты в каналах корня для умерщвления пульпы может привести к образованию периодонтита. Такое бывает обычно в случае нарушения режима посещений стоматолога пациентом, несвоевременного удаления пасты.

Формы болезни

Как выше было сказано, острый периодонтит представлен в серозной и гнойной форме, последняя может быть классифицирована таким образом:

1. Периодонтальный этап. Характеризуется ощущением выросшего зуба, что связано с образованием микроабсцесса в следствие действия гноя.
2. Энодоосальный этап. Наступает с проникновением гноя в костные ткани, где впоследствии происходит процесс инфильтрации.
3. Субпериостальный этап. Отекание лица и десны как результат накопления гноя под надкостницей, образование флюса и сильная боль.
4. Субмукозный этап. Из-за разрушения надкостницы происходит перетекание гноя в мягкие ткани, боль из-за этого немного стихает, но отёк лица увеличивается.

Клинические проявления периодонтитов

Периодонтит, симптомы которого зависят от формы и степени выраженности, делится на две большие группы — острый и хронический, которые, в свою очередь, также поддаются классификации.

Острые:

1. серозный. Боль может носить самопроизвольный характер в начале поражения тканей. Это связано с ограничением экссудата в тканях, сдавливающим нервные окончания. Болезненность усиливается при надкусывании пораженным зубом.

   Также возникает отек периодонтальных тканей, что субъективно описывается больными как «удлинение» воспаленного зуба. Это действительно так: зуб несколько выдвигается в связи с увеличением тканей.

Может присутствовать небольшой отек мягких тканей лица со стороны причинного зуба. Их пальпация не вызывает болезненности, как и зондирование полости зуба при ее наличии в том случае, если пульпа удалена;

гнойный. Является продолжением серозной формы, образуется в течение пары дней после появления первой симптоматики. Болезненность в этом случае имеет пульсирующий и почти постоянный характер, возникают лишь кратковременные промежутки затишья.

На этом этапе гнойный экссудат уже может изменить структуру связочного аппарата настолько, что появляется подвижность зуба. Отек мягких тканей лица, слизистой оболочки, тканей периодонта становится более выраженным. Десневая ткань резко болезненная при пальпации.

Хронические периодонтиты являются продолжением острых форм, однако могут в ряде случаев формироваться и самостоятельно при наличии ослабленных иммунных сил. Протекание может быть как бессимптомным, так и сопровождаться стертой клинической картиной. Выраженная симптоматика может наблюдаться лишь при обострении болезни. Хронические периодонтиты подразделяются на следующие формы:

1. фиброзный. Характерной особенностью заболевания является постепенное замещение волокон связочного аппарата зуба соединительной тканью. Болезненность чаще всего полностью отсутствует, как и другие клинические проявления;
2. гранулирующий. Наиболее активная форма хронического протекания болезни. Ее отличает появление грануляционной ткани в участках верхушки корня. Такая ткань наделена способностью к быстрому разрастанию, что влечет за собой разрушение костной ткани и замещение ее на грануляционную в достаточно короткие сроки. Симптомы заболевания: боль ноющего характера, периодически обостряющаяся; усиление болезненности при надкусывании. В ряде случаев на десне формируется свищ, из которого выделяется в небольшом количестве гнойный экссудат;
3. гранулематозный. Периодонтальный абсцесс при этой форме заболевания имеет структуру плотного мешочка с гнойным содержимым. В зависимости от того, какого он размера, выделяют 3 вида этой формы:
   • гранулема;
   • киста;
   • кистогранулема.

Симптоматика заболевания зависит от стадии: на начальном этапе отсутствуют какие-либо признаки болезни, по мере увеличения и перерождения образования клиническая картина появляется с более выраженными характерными симптомами: боль, усиливающаяся при надкусывании, незначительный отек.

Возможные осложнения после лечения воспаления периодонтита

Сам факт возникновения воспаления в кости делает процесс лечения более сложным, поскольку успешно решить задачу ликвидации этого процесса не всегда получается. Даже если стоматолог идеально прочистит полость и удалит из неё все продукты распада, а также качественно запломбирует, то и в этом случае нельзя говорить стопроцентном успехе лечения как обязательном моменте. Существует риск возникновения осложнений, и одним из наиболее распространённых вариантов будет выступать появление болей различной интенсивности. Причины их возникновения могут быть разными, но длятся они в нормальном режиме не более 4-5 дней, после чего стихают. Если же этого не происходит, то необходимо обратиться к доктору, так как, это сигнализирует о возникшей проблеме, требующей скорейшего решения.

Вплоть до нескольких недель могут проявлять себя неприятные ощущения от механического воздействия на зуб, например, при приёме пищи. В этом случае, врачи рекомендуют снизить на время жевательную нагрузку, перенеся её на другие зубы. Если же проводимые мероприятия не дают полноценного результата и болезненные ощущения проявляют себя снова и снова, то целесообразно ставить вопрос об удалении зуба, иначе воспаление может перейти на другие области ротовой полости.

Классификация болезни

Отнесение конкретной формы прохождения периодонтита к отдельной группе является обязательным, так как с учетом особенностей развития заболевания, отдается предпочтение определенной тактике лечения периодонтита.

Классификация по происхождению

Выделяют следующие виды периодонтита по происхождению заболевания:

• Травматический периодонтит, который вызывается повышенной нагрузкой на окружающую ткань зубного корня. Это механическое воздействие может иметь кратковременный характер (травма, ушиб) либо являться хроническим (нарушение прикуса, ношение ортопедических конструкций и т.д.).
• Инфекционный периодонтит, его причиной развития является кариес или пульпит, который способствует попаданию в периодонт патогенных организмов.
• Медикаментозный периодонтит, который появляется вследствие действия на периодонт лекарственных препаратов.

Медицинские средства могут быть приняты пациентами по ошибке, то есть не быть пригодными для лечения ротовой полости, либо прописанными лекарствами, которые применялись с нарушением рекомендуемой технологии или в неверной концентрации.

Классификация периодонтита по МКБ

Классификация, которая предложена международной организацией ВОЗ, имеет всесторонний характер: данная классификация без внимания не оставляет не только форму прохождения заболевания, но также и самые частые осложнения. В МКБ-10 периодонтиты относятся к группе К04.

По МКБ определяют следующие разновидности периодонтита:

• Острый апикальный (К04.4) – классический вариант, который характеризуется явной симптоматикой и ясной причиной появления, говоря иначе — верхушечный периодонтит. Основная задача стоматолога заключается в снятии первичных клинических симптомов и устранении источника заражения.
• Хронический апикальный (К04.5), который часто нуждается в операционном вмешательстве (иссечение верхней части корня зуба, резекции).
• Периапикальный абсцесс со свищом (К04.6), его разные формы требуют помощи ЛОР-врача, так как во время наличия свищевого хода в гайморову пазуху развитие гайморита просто неизбежно. Когда идет речь о запущенной стадии, свищ сам может и не рассосаться, то в этом случае требуется операция.
• Периапикальный абсцесс без образования свища (К04.7).
• Корневая киста (К04.8), это лечение периодонтита подразумевает выполнение продолжительного терапевтического курса либо же операцию.

Классификация по Лукомскому

С учетом данной классификации, периодонтит проявляется в хронической и острой формах. Последняя претерпевает два этапа развития:

• Воспалительный гнойный процесс, который вызывает разрастание и последующее объединение гнойных очагов. Под давлением начинают напрягаться ткани, это вызывает сильную боль, которая может утихнуть лишь в случае оттока гноя.
• Воспалительный серозный процесс, который сопровождается группированием кровяных клеток, отвечающих за иммунитет организма, а также локализованным увеличением капилляров. Скапливается межклеточная жидкость, наблюдается болевой синдром и отечность периодонта.

Хроническая стадия заболевания может развиваться из острой или появляться изначально. В данном случае развитие периодонтита проходит в три стадии:

• Фиброзная стадия – самая щадящая фаза, которая проявляется в уплотнении периодонта. Рентген покажет только увеличение периодонтальной щели в основном в концевой части корня.
• Гранулематозная стадия – промежуточная фаза воспалительного процесса. Отмечается формирование соединительнотканной капсулы, призванной отграничить воспалительный очаг. В полости появляется давление, которое приводит к постепенной деградации ткани костей.
• Хроническая стадия – наиболее прогрессивная фаза, в процессе которой отмечается быстрое разрушение костной структуры в районе воспаления, помимо этого, довольно быстро увеличивается соединительная ткань. Рентген сможет показать очаги просветления с нечетким контуром тканей кости.

Также, данная классификация определяет хроническую стадию периодонтита на фазе обострения. Клиническая симптоматика заболевания похожа на острую форму болезни, но на рентгене очевидны симптомы хронической.