Описание пульпы зуба: ее значение, функции, строение и химический состав

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

С противоположной стороны при осмотре обнаружена кариозная полость на медиальной поверхности зуба 36. На внутриротовом снимке визуально кариозная полость находится в непосредственной близости к пульпарной камере. Признаки необратимого пульпита отсутствовали. Проведено лечение в два визита. Первый визит — иссечение всех некротизированных тканей. Проведена оценка обратимости пульпита, медикаментозная обработка полости. Выполнено прямое покрытие пульпы с использованием МТА с биосиликатной формулой. Во второй визит — прямая композитная реставрация.

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Строение

Строение пульпы практически однородное – это неплотная волокнистая субстанция с большим количество волокон и клеток, которые с большим трудом отделяются от соединительной ткани. Волокна пульпы – это эластин и коллаген, достаточно прочные и упругие.

На поверхности этой волокнистой структуры располагаются одонтобласты – клетки цилиндрической формы, отростками проникающе в дентинные канальцы. Эти клетки делают не только пульпу, но и дентин чувствительным к внешним раздражителям.

Дальше находятся звездчатые клетки, с большим количеством нервных и коллагеновых волокон и сосудами.

Пульпа

В основном сердцевина пульпы состоит из следующих клеток:

• Фибробластов, образующих непосредственно коллагеновые волокна и отвечающих за связь между другими клетками
• Макрофагов
• Тучных клеток
• Гистиоцитов

Если же пульпа воспаляется или повреждается, то в ней можно обнаружить лейкоциты, клетки плазмы и лимфоциты. В нормальном состоянии эти клетки должны полностью отсутствовать.

Что собой представляет зубная пульпа?

Форма пульпы представляет собой проекцию зуба в уменьшенном масштабе. В корневых зубах она повторяет их очертания и по форме похожа на рога. Ближе всего к поверхности коронки и корня она подходит в детском возрасте. Объем, занимаемый пульпой, с возрастом уменьшается, уступая место накапливающемуся вокруг нее дентину.

Следует отметить, что в процессе старения всего организма значение зубной пульпы не теряется, но и в ней происходят необратимые изменения. Ее поверхностный защитный слой уменьшается практически до полного исчезновения, что приводит к атеросклеротическим изменениям и фиброзу, изменяющим внутренние слои.

Клиника, дифференциальная диагностика острого очагового пульпита.

Жалобы от всех видов раздражителей, чаще от холодного. Не проходит после устранения причины. Самопроизвольные боли вечером. Иррадиация боли отсутствует. Пациент указывает конкретный зуб. Объективно: глубокая кариозная полость. Дно и стенки плотные. Зондирование болезненно в одной точке. Полость зуба не вскрыта (исключительно при препарировании вскрывает воспалительный очаг врач). Холодовые тесты положительны. Перкуссия безболезненна. ЭОД 18-20 МкА. Дифференциальная диагностика с глубоким кариесом, острым диффузным пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом, паппилитом.

Диагностика заболевания:

-лучевая диагностика (ОПТГ, прицельная рентгенография, МРТ),

-сбор клинического анализа (системное заболевание),

-стоматологический анамнез (характер боли, продолжительность…)

-обследование и тестирование (ЭОД, холодовые тесты, оценка состояния слизистой…)

Симптомы пульпита

Начальные стадии хронического пульпита могут проходить почти бессимптомно. Это коварная особенность, так как пациент не придает должного значения серьезному заболеванию и не обращается в стоматологию. Острая форма и обострения хронической всегда сопровождаются сильными болями, которые имеют такие особенности:

• По мере развития воспаления приступы становятся более длительными и частыми.
• Боль может изменяться под действием температуры: уменьшается при охлаждении и усиливается при нагревании. Если заметна такая реакция, то воспаление уже сопровождается образованием гноя.
• Приступ может начаться из-за попадания в полость очень сладкой пищи или при надавливании на коронку.
• Чем сильнее поражается пульпа, тем более распространенной становится боль. Она может ощущаться в противоположной челюсти, в области глаза или уха.

Пульпитный зуб изменяется внешне: его коронка теряет белизну, в местах появления отверстий во внутренней камере видны сероватые пятна больных мягких тканей. Как выглядит пульпит, смотрите на картинках 3,4.

Периодически могут возникать кровотечения. Из-за интенсивного прилива крови к челюсти отекает десна, а затем и щека. Лицо может выглядеть асимметричным, возможны проблемы с дикцией.

Патогенез

Возбудители инфекции проникают в пульпу зуба из кариозной полости по дентинным трубочкам (канальцам), иногда через отверстие верхушки корня зуба; гематогенным путем пульпа инфицируется редко, лишь в случаях выраженной бактериемии, развивающейся при тяжелых инф. заболеваниях. Описан метастатический П. вследствие распространения опухолевых клеток гематогенным путем.

Выраженность воспалительной реакции пульпы зуба зависит от характера и патогенности инф. агента, реактивности пульпы и организма. Под влиянием инфекции, травмы, химических и других агентов возникают первичные альтеративные изменения межклеточного вещества, клеточных элементов, коллагеновых и преколлагеновых волокон и сосудов пульпы. Альтеративные изменения весьма многообразны. Происходит деполимеризация гликозаминогликанов, увеличение гидрофильности и сорбционной способности межклеточного вещества. В клеточных элементах выявляются альтеративные изменения различной степени, что приводит к нарушениям метаболизма в ткани пульпы. Вследствие повреждения митохондрий резко снижаются окислительные процессы, угнетается образование макроэргических соединений, происходит активация гликолиза. Повреждение лизосомального аппарата сопровождается высвобождением гидролитических ферментов. В результате нарушения метаболизма накапливаются кислые продукты (молочная, Пировиноградная, жирные к-ты), развива ется ацидоз. Наблюдается дезинтеграция коллагеновых волокон. В пульпе развиваются артериальная и венозная гиперемия, престаз, стаз. Происходит накопление биологически активных веществ — медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины и др.), которые вызывают увеличение проницаемости стенок сосудов, экссудацию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, накопление экссудата (серозного, серозно-гнойного, гнойного) в ткани пульпы. Нарушения кровообращения и гипоксия усиливают процессы альтерации и приводят к вторичным изменениям ткани пульпы. Пролиферативные процессы при П. выражены слабее и осуществляются гл. обр. за счет фибробластов .

При воспалении пульпы неблагоприятные условия оттока воспалительного экссудата вследствие расположения пульпы в замкнутой полости, ограниченной твердыми тканями зуба, приводят к резко выраженному отеку; повышается внутритканевое давление, наблюдается ионный дисбаланс, медиаторы воспаления вызывают раздражение рецепторного аппарата зуба и окружающих тканей, появляются боли, нередко очень сильные, так наз. рвущие боли (при остром П.).

При очаговом П. воспалительная реакция пульпы коронки характеризуется более выраженной экссудацией. При воспалении пульпы корня преобладает пролиферция соединительнотканных элементов, что приводит к образованию выраженного фибробластического барьера (фиброзной капсулы).

Заболевания пульпы

Все пульпиты чаще всего протекают в острой форме. Хроническое течение также обнаруживается, но признаки его не так уж выражены, как в случае острого проявления, и характеризуются чаще всего восприятием к термическому воздействию – горячей и холодной пище. Достаточно часто ему присущ дурной запах изо рта. В случае обострения имеют место боли приступообразного характера. В основном пульпиты делятся на:

• гангренозные – имеется давление в зубе при контакте с горячей едой, когда вскрывается зубная полость, можно наблюдать выделения серого вещества с острым запахом;
• пролиферативные – боль возникает в момент контакта с едой, которая начинает проникать в открытую полость зуба, все это может вызвать пульпарную кровоточивость;
• фиброзные — проявляется боль на механические, термические и химические раздражители.

Все конкрематозные воспалительные процессы в зависимости от строения пульпы зуба характеризуются внезапными приступами, которые вызываются:

• резкими движениями;
• вибрациями;
• подъемом в лифте.

Удаление нерва зуба: последствия

Если проводится удаления нерва зуба – последствия возникают в течение первых нескольких месяцев. Во-первых – зуб становится немного более хрупким. Это связано с тем, что из зуба вместе с нервом удаляются и кровеносные сосуды, что приводит к исчезновению «увлажнения тканей зуба изнутри».

Во-вторых – депульпированные зубы немного изменяют свой цвет. Они становятся более серыми, немного теряют блеск, т.е. эмаль становится как бы более тусклой. Но бывают случаи, когда после удаления нерва зубы приобретают синюшный цвет. Это неестественно, и связано с грубыми ошибками стоматолога при пломбировании корневых каналов. В частности это происходит тогда, когда на момент внесения пломбировочного материала в корневой канал – там присутствует кровь (чего быть категорически не должно).

Вылечить пульпит антибиотиками или народными средствами  –

Отдельно хочется сказать о лечении пульпита при помощи антибиотиков, гомеопатии и средств народной медицины (трав, полосканий). Пульпит является следующей стадией развития кариеса. Развивается он в результате попадания кариесогенных микроорганизмов из кариозной полости – в пульпу зуба. Кариес является необратимым процессом – как только возник дефект зуба, то вылечить его иначе чем удалением гнилых кариозных тканей нельзя. Поэтому из зуба и высверливаются все пораженные кариесом ткани, а потом дефект пломбируется.

Исследования показали, что кариесогенная микрофлора очень устойчива к любым антибиотикам. Например, нечувствительность к Ампициллину достигает 99,99%, а к Линкомицину нечувствительно около 95% кариесогенной микрофлоры. Что же тогда говорить в таком случае о травах и примочках… Поэтому травы, примочки и полоскания не смогут не то чтобы вылечить пульпит, а даже притормозить его развитие. Надеемся, что наша статья на тему: Пульпит симптомы и лечение – оказалась Вам полезной!

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии, 2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом, 3. National Library of Medicine (USA), 4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.), 5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Как лечить пульпит зуба –

Пульпит в стоматологии занимает около 20% от всех обращений к стоматологу. Лечение воспаления нерва при пульпите проводят обычно путем депульпирования зуб, т.е. удаления нерва. Но есть и относительно консервативные методы лечения, которые позволяют полностью или частично оставить пульпу живой (подробнее о них вы можете прочитать, перейдя по соответствующим ссылкам ниже).

Депульпирование зуба  –метод предполагает удаление воспаленного нерва и последующее пломбирование корневых каналов. Этот метод является традиционным и применяется у большинства пациентов, хотя известно, что депульпированные зубы становятся более хрупкими и слегка изменяют свой цвет.К сожалению, сохранить пульпу жизнеспособной после ее воспаления практически не возможно. Но возможны и исключения (см.следующий метод).

Пульпит зуба: видео лечения традиционным методом с удалением нерва

На видео 1 отчетливо показан момент извлечения нерва из зуба, а на видео 2 – как проводится механическая обработка корневых каналов при помощи эндодонтического наконечника и специальных гибких файлов с памятью формы (из никелида титана). Такая механическая обработка позволяет расширить корневые каналы, сделав при этом их стенки более гладкими, что необходимо для их последующего пломбирования гуттаперчей.

Изменения пульпы с возрастом

Как уже отмечалось, из-за того, что постоянно образуется физиологический вторичный дентин, это постепенно ведет к сокращению объемов камеры пульпы и корневого канала. Для возрастных изменений, происходящих в пульпе зуба, характерными могут быть и некоторые другие других процессы:

• можно наблюдать истонченный одонтобластический слой у пациентов старшего возраста или полное его отсутствие. Также можно отметить наличие фиброза пульпы с сокращением числа клеточных элементов;
• происходят атеросклеротические изменения в сосудах пульпы. Часто наблюдается кальцификация нервных окончаний, а также капилляров;
• чем старше становится пациент, тем больше у него минерализуется пульпарная ткань, которая нередко проявляется диффузной кальцификацией;
• с возрастом также снижаются резервные возможности ткани пульпы. Все этого обеспечивает у этой категории пациентов не очень благоприятный прогноз при использовании прямого покрытия пульпы либо ее витальной ампутации.

Методы диагностики

Диагностика пульпита начинается с визуального осмотра стоматологом с учетом жалоб пациента. С помощью стоматологических инструментов он определяет расположение кариозной полости. Острые болевые ощущения появляются на участках максимального контакта полости с пульпой

Во время осмотра стоматолог также берет во внимание:

• серый цвет эмали;
• подвижность пораженной зубной единицы;
• кровоточивость и покраснение десны;
• отек мягких тканей вокруг зуба;
• присутствие свищевого хода.

Также диагностика подразумевает получение рентгеновских снимков. По результатам рентгена видно глубину поражения зубной единицы. Такие снимки помогают установить и характер патологии. Конечный диагноз основывается на:

• результатах опроса пациента и описании им характера болевого синдрома;
• осмотре врача;
• рентгеновских снимках.

Как лечат пульпит?

Лечение пульпита проводится под местной анестезией, что позволяет предотвратить болевые ощущения. Врач-стоматолог удаляет поражённые ткани и нервно-сосудистый пучок, тщательно промывает и дезинфицирует каналы антисептическими средствами, проводит их калибровку, механическую обработку и сушку. После этого каналы пломбируются с применением пломбировочных паст или специальных штифтов. Процесс требует применения таких материалов, которые идеально повторят форму и размеры канала. Это позволит исключить наличие пустот, в которых может развиваться инфекция.

Биологический метод – основан на создании лечебных прокладок с высоким содержанием кальция. Проводится укрепление здоровых участков зуба при глубоких кариозных поражениях с помощью прокладки и специальных паст. После этого устанавливается временная пломба. Отслеживание результата проводится спустя 2-3 месяца на рентгене. Отсутствие положительной динамики – серьезный повод для хирургического вмешательства.

Хирургическая операция – проводится для локального или полного удаления пульпы. При этом пульпа в корнях сохраняется, а из коронки извлекается. Это позволяет сохранить здоровье зуба и полноценное кровоснабжение. Данная операция актуальна при лечении временных зубов, которые не успели сформироваться до конца.

Лечение при обострении – единственно верным решением является удаление пульпы, расширение и очистка каналов, установка пломбы. Специалисты используют девитальный или витальный способ в зависимости от анамнеза. При выборе витального метода проводится удаление нерва, антисептическая обработка и пломбирование каналов.

Девитальный метод – позволяет достичь отличных результатов. Операция выполняется под местной анестезией. Кариозная зона вскрывается, очищается, а внутрь помещается безмышьяковая паста, которая действует максимум 7 дней (далее она извлекается). Пасты с высоким содержанием мышьяка оставляют не более чем на 2 дня. После девитализации выполняется вскрытие и удаление отмерших тканей из корневых каналов. Для детей и подростков используются пломбы, которые позволяют восстановить естественную форму зуба. При сильных разрушениях взрослым устанавливают металлическую или в зависимости от локализации зуба.

Осложнения пульпита

Несвоевременное обращение к стоматологу приведет к переходу воспаления на костную ткань и к развитию периодонтита. Из-за этого лечение усложнится, а наиболее вероятным исходом станет экстракция зуба. Появиться данное осложнение может и при неправильном лечении. Если врач занесет инфекцию в каналы или герметичность пломб будет недостаточная, то осложнений не избежать. Эксперты рекомендуют применять технологии лечения с изолирующими завесами. Очистка и обработка каналов проводится намного лучше при использовании визиографа, операционного микроскопа, эндомотора или бинокуляра.

Рекомендации после лечения

Чтобы закрепить результат и избежать осложнений, следуйте 5 правилам:

• Не кушайте твердую, сладкую и кислую пищу в течение 2 суток. Сократите жевательную нагрузку и отдайте предпочтение мягкой пище.
• Не употребляйте чай, кофе, морковь, свеклу и другие красящие продукты в течение 2-3 дней. Это приведет к окрашиванию пломбы.
• Посещайте специалиста точно в срок, оговоренный во время консультации. Часто после операции нужно посетить врача через 2-3 месяца для отслеживания прогресса.
• Посетите врача спустя 7 дней, если болевые ощущения и жжение не проходят. Не используйте обезболивающее – сразу обратитесь к специалисту.
• Не допускайте развития кариеса и других заболеваний. Посещайте стоматолога 2 раза в год, чтобы устранять патологии на раннем этапе.

Возникновение болевых ощущений при употреблении пищи или при в течение 5-7 дней после терапевтического или хирургического лечения является нормой. Если боль не исчезает, посетите специалиста.

• Киста зуба
• Пародонтит

Клеточный состав и гистологическое строение пульпы зуба – особенности коронковой и корневой пульпы зуба

Структура пульпы зуба складывается из трехслойного клеточного состава и основного вещества. Также в пульпе присутствует разветвленная кровеносная сеть, большое количество нервных и эпителиальных волокон.

Волокнистая структура пульпы представляет собой коллагеновые, аргирофильные и ретикулярные нити. При этом в ней совершенно отсутствуют эластические связи.

Сосудистая часть зубной пульпы состоит из артерий, вен, артериол и лимфатических сосудов. Артериолы и артерии разветвляются в области зубной коронки на множество капилляров.

Иннервация пульпы осуществляется обширной сетью нервных сплетений. Миелиновые волокна сплетения Рашкова отвечают за болевую чувствительность.

Три части клеточного состава пульпы образуют периферический, промежуточный и центральный слои.

Слой клеток пульпы, называемый центральным, состоит из клеток следующих видов:

• Тучных.
• Фибробластов.
• Гистиоцитов.
• Лимфоцитов.
• Плазматических.
• Макрофагов.

Промежуточный слой включает в себя преододонтобласты и звездчатые клетки.

Периферический состоит из нескольких ярусов одонтобластов.

Входящие в состав пульпы одонтобласты – это клетки вытянутой конфигурации, имеющие пару отростков. Центральный находится в границах пульпы, периферический простирается за её пределы. Достигая дентина, он целиком занимает собой все его внутренние промежутки.

Основное вещество является главным связующим звеном для составных частей пульпы. В нем есть мукополисахариды, мукопротеины, гексозамины, гликопротеины, гиалуронидаза и гиалуроновая кислота. Гиалуронидаза играет важную роль в защите зуба от болезнетворных микроорганизмов. Приумножение её количества делает зубы более доступными для проникновения токсических веществ.

На фото пульпа зуба выглядит так:

Пульпа обильно снабжена кровеносными сосудами. Посредством разветвленной сосудистой сети осуществляется обеспечение тканей пульпы питанием.

Кроме того, пульпа подразделяется на части — корневую и коронковую, которые различаются между собой по функционалу и морфологическому строению.

Корневая пульпа связана с периодонтом общей системой иннервации и кровоснабжения. В отличие от коронковой, корневая часть пульпы насыщена волокнистыми структурами и содержит меньше клеточных элементов.

Коронковая пульпа изобилует клеточными элементами разной формы. При этом все её слои содержат обширную кровеносную сосудистую сеть и большое количество нервных сплетений.

Депульпирование при лечении зуба с пульпитом

Процесс депульпирования разбивается на несколько последовательных этапов:

Этап 1

При помощи бормашины стоматолог удалит с больного зуба слой эмали, а также весь дентин (твердая зубная ткань) поврежденный и разрушенный кариесом. В некоторых случаях врачу приходится удалять и незначительный процент здоровой ткани. Это требуется для получения полного доступа к зубному нерву.

Этап 2

Проводятся мероприятия по защите обрабатываемого зуба от попадания влаги. В открытую полость и каналы зуба не должна попасть слюна, в которой в большом количестве содержаться болезнетворные бактерии. Для защиты зуба применяетсяплотный платок из латекса с отверстиями под зубы. Это приспособление называется коффердам, и оно справляется с защитой зуба от влаги намного лучше, чем ватные тампоны и слюноотсос.

Этап 3

Используя специальный инструмент –пульпоэкстрактор,специалист извлечет нервный пучок из пульповой камеры. У пульпоэкстрактора есть острые зазубрины, которые помогают быстро удалить зубной нерв при лечении пульпита.

Этап 4

Проводится замер длины каналов зуба. Правильное определение длины каналов зуба при лечении пульпита имеет принципиальное значение. Если измерения будут проведены с неточностями, канал может быть или недопломбирован или перепломбирован, что одинаково плохо, так как это может привести к повторному развитию воспаления в вылеченном зубе.

Для измерения каналов применяется специальное оборудование — апекслокатор, которое помогает определить точное местоположение конца зубного корня. Для измерений длины каналов в их полости вводятся К-файлы, подключенные к апекслокатору и когда файл дойдет до дна канала -оборудование выдаст сигнал.

Этап 5

На этом этапе лечения пульпита проводится обработка полостей каналов зуба, которая подразумевает их расширение, очистку и обработку антисептиками. Когда врач обработает все каналы — он поставит на зуб временную пломбу и отпустит пациента домой. Через несколько дней будет нужно прийти в клинику повторно.

Другие заболевания пульпы

Несвоевременное лечение пульпита способно стать толчком для иных заболеваний, таких как пародонтоз, гингивит, апикальный пародонтит. В этом случае с болезнью можно справиться, только удалив источник проблемы – зуб с инфицированной пульпой.

Кроме осложнений, вызванных пульпитом, внутренняя полость подвержена ряду других заболеваний, таких как:

1. Некроз (омертвление), вызванный химическим или токсическим воздействием. Этот процесс может стать результатом лечения кариеса. Он характеризуется отсутствием воспалительного процесса. Способен длиться на протяжении нескольких лет.
2. Появление новообразований – дентиклей. Обычно они имеют небольшой объем и могут крепиться на стенках пульпы или находиться в свободном состоянии.
3. Внутреннее кровоизлияние – как результат травмы коронки или корня зуба.
4. Гиперемия – термическое, бактериологическое, токсическое воздействие на поврежденный участок пульпы.