Трамадол в ампулах: инструкция по применению, цена, аналоги, показания, противопоказания

Противопоказания

Капсулы и таблетки

• эпилепсия, не поддающаяся полноценному медикаментозному лечению;
• синдром отмены веществ-опиоидов;
• интоксикация снотворными лекарственными средствами, анальгетиками, алкоголем, опиоидами либо другими психотропными препаратами;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция, непереносимость лактозы, дефицит лактазы;
• комбинация с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы), а также на протяжении 2 недель после окончания их приема;
• возраст до 14 лет;
• повышенная чувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам препарата.

Раствор для инъекций, суппозитории ректальные, капли

• суицидальные настроения, пристрастия к злоупотреблению веществами, повышающими психическую активность;
• состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра или центральной нервной системы (в том числе отравление наркотическими анальгетиками и другими психоактивными лекарственными средствами, снотворными препаратами, алкоголем);
• комбинация с ингибиторами МАО (в том числе линезолид), включая период 2 недели после их отмены;
• эпилепсия, устойчивая к медикаментозной терапии;
• комплексная терапия синдрома отмены наркотиков;
• почечная и/или печеночная недостаточность в тяжелой степени (клиренс креатинина (КК) составляет менее 10 мл/мин);
• глюкозо-галактозная мальабсорбция, непереносимость фруктозы, дефицит сахаразы/изомальтазы (для капель Трамадол);
• беременность и период грудного вскармливания (применение возможно только при угрозе жизни и здоровью);
• возраст до 1 года;
• повышенная сенситивность к трамадолу и остальным анальгетикам.

Относительные противопоказания для всех лекарственных форм

С особой осторожностью Трамадол следует назначать при ярко выраженной лекарственной зависимости от опиоидных веществ, повышенном внутричерепном давлении и черепно-мозговой травме, а также пациентам с расстройствами сознания непонятного происхождения

Относительные противопоказания для капсул и таблеток

• диагностированная тяжелая непереносимость опиоидов неаллергического и аллергического генеза;
• состояние шока;
• эпилепсия и склонность к судорожным припадкам (для таблеток);
• нарушения функционирования дыхательного центра и проблемы с дыханием.

При нарушениях функции печени

С осторожностью следует применять у пациентов с нарушениями функции печени

Формы выпуска

10 — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные. 10 — упаковки ячейковые контурные (3) — пачки картонные. 10 — упаковки ячейковые контурные (5) — пачки картонные. 10 — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные 10 — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные. 2 мл — ампулы (5) — пачки картонные. 2 мл — ампулы (10) — пачки картонные. 2 мл — ампулы (5) — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные. 2 мл — ампулы (5) — упаковки ячейковые контурные (2 мл — ампулы (5) — упаковки контурные пластиковые (1) — пачки картонные. 2 мл — ампулы (5) — упаковки контурные пластиковые (1) — пачки картонные. 20 — банки полимерные (1) — пачки картонные Раствор для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл, 5 ампул в контурной ячейковой упаковке. По 1-2 контурные ячейковые упаковки с инструкцией по применению в пачку.

Состав

Трамадол /трамал полуфабрикат д/приготовления капс 0,105г трамадол 50 мг; Вспомогательные в-ва: натрия ацетат, вода д/и трамадол 50 мг; Вспомогательные в-ва: натрия ацетат, вода д/и трамадола г/х 50мг/мл; Вспомогательные в-ва: натрия ацетат, вода д/ин трамадола г/х 50мг/мл; Вспомогательные в-ва: натрия ацетат, вода д/ин трамадола г/х 50мг; Вспомогательные в-ва: кальция гидрофосфат б/в, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный

Трамадол показания к применению

Болевой синдром средней и сильной интенсивности различной этиологии: послеоперационный период, травмы, инфаркт миокарда, невралгия, боли у онкологических больных, обезболивание при проведении болезненных диагностических или лечебных манипуляций.

Трамадол противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату и другим опиатам. Состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением центральной нервной системы (отравления алкоголем, снотворными препаратами, наркотическими анальгетиками, психотропными средствами). Одновременное применение ингибиторов МАО (и две недели после их отмены). Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин). Беременность и период лактации (применение возможно только по жизненным показаниям) и должно быть ограничено только разовыми введениями. Детский возраст (до 1 года)

С осторожностью: Судороги центрального генеза, наркотическая зависимость, спутанность сознания, эпилептический синдром (церебрального генеза), у больных на фоне болей в брюшной полости неясного генеза, черепно-мозговая травма, повышенное внутричерепное давление, нарушения функции почек и/или печени, а также повышенная чувствительность к другим агонистам опиоидных рецепторов

Синонимы

Маброн, Протрадон, Синтрадон, Традол, Трамагит,Трамадол-Акри, Трамадол Ланнахер, Трамадол-Ратиофарм, Трамадол ретард, Трамадол- Словакофарма, Трамадол Стада, Трамал, Трамал ретард, Трамалгин, Трамундин ретард.

Как бросить самостоятельно

Эта задача осуществима лишь на ранних стадиях зависимости, когда психологическая зависимость еще не переросла в физическую. В этом случае самое главное – сосредоточить все волевые усилия на главной цели. Можно проводить детоксикацию при помощи калийсберегающих диуретиков, сорбентов и усиленного питьевого режима. Но при возникновении симптомов физической «ломки» лучше не пытаться побороть зависимость самостоятельно и обратиться за помощью в реабилитационный центр.

Список литературы:

1. Википедия. Трамадол.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного синдрома.
3. Tramadol hydrochloride 50mg capsules.

Особые указания

Трамадол — что это такое?

В Википедии указывается, что Трамадол — это мощный анальгетик из группы частичных агонистов опиоидных рецепторов.

Наркопедия (энциклопедия, в которой описаны психоактивные вещества) на вопрос “Что такое Трамадол?” отвечает, что это вещество является синтетическим аналогом опиатов (наркотических алкалоидов опиума), и вызывает эффекты, сходные с теми, которые оказывает опий.

Все известные на сегодняшний день опиоиды в зависимости от характера их взамиодействия с рецепторами относятся к одному из четырех основных классов.

Основную группу составляют опиоидные агонисты, к которым относится и Трамадол. Анальгетическая мощность этого препарата значительно слабее мощности таких веществ, как героин, морфин, Фентанил, пиритрамид.

Побочные эффекты от приема препаратов их этой группы связанны с депрессией стволовых структур и центров продолговатого мозга. Проявляются они в форме седации (несколько реже может отмечаться эйфория), повышения общей слабости, угнетения кашлевого рефлекса.

При приеме повышенных доз могут развиваться брадипноэ (редкое дыхание) и апноэ (остановка дыхательных движений), брадикардия, нарушения кровообращения, гипотензия.

Наряду с этим опиоидные агонисты активируют активность рвотных центров (что может сопровождаться возникновением приступов тошноты и рвотой), а также воздействуют на гладкую мускулатуру полых внутренних органов, вследствие чего у пациента может нарушиться моторика последних (на фоне этих нарушений нередки запоры, ишурия, застой желчи, тенденция к бронхоспазму).

Трамадол — наркотик или нет?

Все опиоидные агонисты (Трамадол является исключением в этом списке), провоцируют физическую и психическую зависимость, поэтому Международная Конвенция о наркотиках относит их к категории наркотических средств, которые должны находиться под контролем.

На эти препараты распространяются особые, определенные специальными разрешительными документами Министерства здравоохранения конкретной страны правила назначения, отпуск, транспортировки, отчетности, хранения.

Среди прочих опиоидных агонистов Трамадол является ненаркотическим единственным препаратом, четких данных относительно развития зависимости от него нет.

Рецепт на Трамадол может быть выписан на рецептурном бланке для сильнодействующих лекарственных препаратов любым врачом после согласования с главой отделения при необходимости снятия у пациента болевого синдрома, который невозможно устранить с применением неопиоидных обезболивающих средств.

Когда и от чего таблетки, уколы и капли следует назначать с особой осторожностью

Трамадол не следует назначать имеющим предрасположенность к развитию алкогольной, наркотической или лекарственной зависимости пациентам.

В период лечения препаратом, а также в течение определенного периода времени после его завершения, требуется особый контроль состояния пациентов с церебральными судорогами.

У пациентов с опиоидной зависимостью Трамадол не применяют в качестве заместительной терапии.

При необходимости длительного применения препарата не исключается вероятность развития лекарственной зависимости.

Препарат разрешается назначать (но с осторожностью) пациентам с повышенным (например, при ЧМТ) внутричерепным давлением и серьезными заболеваниями легких. Высокие дозы глицерина могут стать причиной головных болей пищеварительного тракта

Высокие дозы глицерина могут стать причиной головных болей пищеварительного тракта.

У пациентов, которые одновременно с приемом Трамадола принимают препараты, снижающие порог судорожной готовности, может повышаться риск появления судорог.

В состав раствора входит сахароза. Поэтому при назначении этой лекарственной формы следует учитывать, что с одной дозой препарата в организм поступает от 0,1 до 0,2 г сахарозы.

В состав капсул входит лактоза, в связи с чем их не следует назначать пациентам с фруктоземией, недостаточностью сахарозы-изомальтозы, нарушениями всасывания глюкозы и галактозы.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Трамал (Tramadol hydrochloride) — это искусственно полученное опиоидное ненаркотическое обезболивающее средство центрального генеза, анальгезирующий эффект которого обусловлен параллельным влиянием его двух изомеров:

1. (+) работает, как агонист опиатных рецепторов в ЦНС;
2. (-) подавляет захват норадреналина, приводя к невозможности проведения болевых сигналов в спинной мозг. 

Также он имеет седативный компонент. В рекомендованных дозах и при врачебном контроле, привыкание к препарату практически не возникает, и он не оказывает существенного влияния на показатели крови и дыхательную функцию. 

Активное вещество быстро попадает в кровоток. Его наивысшая концентрация наблюдается через 1-2 часа (соответственно форме лекарства). Болеутоляющий эффект проявляется через 15-30 мин и сохраняется до 6 ч. При введении per rectum биодоступность будет в среднем 75%, при пероральном приеме около 68% (имеется кумулятивный эффект), при инъекционном введении — 100%.

Порядка 20% активного вещества связывается в организме с белками крови. Трамал трансформируется в печени, с получением 11 метаболитов, один из которых обладает очень выраженным обезболивающем эффектом. Элиминация осуществляется почками (30% в не изменённом виде). Время полувыведения равно 6-7 ч. У людей с печеночной недостаточностью оно достигает 9-18 ч.

Передозировка

Больным с умеренной дисфункцией почек и/или печени, а также людям преклонного возраста дозу подбирают индивидуально. Максимально допустимой суточной дозой для больных старше 75 лет считается доза, равная 0,3 г (соответствует 3 мл или 120 каплям).

При умеренно выраженной печеночной недостаточности следует сокращать дозу или увеличивать интервал между приемами капсул.

Пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью принимать Трамадол рекомендуется в меньшей дозе и через более продолжительные интервалы. Пациентам, у которых клиренс креатинина (КК) не превышает 30 мл в минуту, на начальных этапах лечения рекомендуется увеличивать интервал между приемами раствора вдвое; максимальная суточная доза для них не должна превышать 0,2 г.

Если через полчаса-час ожидаемого эффекта нет, дозу повторяют.

Детям в возрасте от года до четырнадцати лет препарат назначают из расчета 1-2 мг на килограмм массы тела. Суточная доза составляет от 4 до 8 мг/кг.

Повторную дозу разрешается принимать не ранее, чем через 4-6 часов.

Не следует применять Трамадол в суточной дозе, превышающей 0,4 г (соответствует 4 мл или 160 каплям). Исключение составляют случаи, когда снять боль требуется раковым больным с сильно выраженным послеоперационным болевым синдромом. Для этой категории пациентов суточную дозу при необходимости повышают до 0,6 г.

Максимальная суточная доза — 0,4 г (8 капсул).

Трамадол в таблетках 50 мг принимают по той же схеме, что и капсулы.

Таблетки ретард принимают внутрь по 0,1-0,2 г через каждые 12 часов. Суточная доза — 0.4 г. Сокращение интервала между приемами до 6 часов и повышение суточной дозы допустимо для пациентов с онкологическими заболеваниями.

Пациентам в возрасте от 14 лет Трамадол в ампулах вводят в вену, мышцу или под кожу.

Разовая доза — от 50 мг до 0,1 г (содержимое 1-2 ампул 50 мг или 1 ампулы 0,1 г).

Максимально допустимая суточная доза — 0,4 г, для пациентов с онкологическими заболеваниями — 0,6 г.

Повторно Трамадол в/в, в/м или п/к разрешается вводить не ранее чем через 4-6 часов.

Значительное превышение терапевтической дозы может сопровождаться развитием симптомов интоксикации:

• нарушением сознания (вплоть до комы);
• генерализованными судорогами;
• гипотензией;
• сужением или расширением зрачков;
• угнетением дыхания;
• тахикардией.

При сильной передозировке Трамадолом, которая сопровождается поражением центра сознания и поверхностным дыханием, в качестве антидота вводят Налоксон. Для купирования судорогпоказано введение пациенту Диазепама.

Доза лекарства подбирается персонально для каждого больного с учетом интенсивности болевых ощущений. Курс приема и схему назначает врач. 

• Таблетированная форма показана для приема внутрь. Лекарство следует запить малым количеством жидкости. При возникновении трудностей с проглатыванием таблетки, допускается ее растворение в половине стакана воды.
• Капсулу необходимо проглотить целиком, разжевывать ее запрещено. Если через 1 час наблюдается отсутствие обезболивающего эффекта, то разрешен прием еще одной капсулы. В сутки допускается максимальный прием Трамадола в количестве 400 мг. 
• Трамадол в форме инъекции вводят как внутримышечно, так и подкожно и внутривенно. Пациентам с онкологическим заболеваниями показано введение высоких доз препарата. 
• Суппузитории обладают мощным терапевтическим эффектом, который длится от 5 до 8 часов. В сутки рекомендуется использование 4 «торпед». 

Препарат необходимо защищать от воздействия ультрафиолета и влажности. Температурный режим не должен превышать 25 градусов тепла. Препарат не позволительно хранить в местах, где его легко могут достать дети. 

Лечение: введение налоксона (специфический антагонист) в/в, промывание желудка, поддержание жизненно важных функций.

Действие на организм

Трамадол изменяет обработку болевых импульсов, распространяющихся между нервами и мозгом. Как и все другие опиатные анальгетики, этот препарат связывается с опиоидными рецепторами в головном и спинном мозге. Эти рецепторы ответственны как за обезболивающее действие, в котором нуждаются пациенты, так и (при более высоких дозах) за эйфорическое воздействие, которое ищут наркозависимые.

Поскольку Трамадол по силе действия существенно уступает большинству наркотических анальгетиков, в медицине он считается относительно безопасной альтернативой другим обезболивающим, таким как морфин. Однако при приеме внутрь препарат превращается в другое соединение, известное как О-десметилтрамадол, который является гораздо более сильным активатором опиоидных рецепторов, чем сам Трамадол. В результате наркотическое действие этого медикамента существенно усиливается, создавая предпосылки для формирования болезненной зависимости.

Препарат также повышает уровень нейротрансмиттеров серотонина и норэпинефрина в мозге, подобно антидепрессантам, таким как Эффексор. Считается, что влияние на передачу сигналов серотонина и норэпинефрина в мозгу частично отвечает за способность препарата уменьшать депрессивные и обсессивно-компульсивные симптомы у пациентов, принимающих его. Эти эффекты на могут привести к тому, что некоторые пациенты начинают принимать Трамадол в больших дозах и чаще, чем предписано, что ставит их на путь зависимости.

Как депрессант центральной нервной системы (ЦНС) Трамадол замедляет работу легких и сердца. Те, кто принимает очень большие дозы препарата (намного выше, чем предписано), могут вообще перестать дышать и получить смертельную передозировку.

Анальгетическое действие препарата зависит от дозы. По оценкам специалистов, нормальный терапевтический сывороточный уровень Трамадола и его метаболитов составляет от 0,1 до 0,3 мг / л и от 0,03 до 0,04 мг / л соответственно. Действующее вещество быстро всасывается после приема внутрь. Таблетки с замедленным высвобождением действуют в течение 12 часов, а их уровень в сыворотке крови достигает пика через 4-9 часов после приема пищи.

Физиологические симптомы

Анальгетическое действие Трамадола обусловлено ингибированием обратного захвата норэпинефрина и серотонина, а также агонизмом мю-рецепторов, которые вызывают блокирование болевых импульсов в спинном мозге. Краткосрочные физиологические эффекты Трамадола включают в себя:

• снижение болевого синдрома
• расслабление гладких и поперечнополосатых мышц
• чувство умеренной тяжести в конечностях

Психоэмоциональные проявления

Поскольку Трамадол воздействует на опиоидные рецепторы, со стороны центральной нервной системы отмечается ряд эффектов, присущих наркотическим анальгетикам:

• легкая эйфория
• снижение психомоторного возбуждения
• ощущение легкой заторможенности.

Именно эти эффекты и привлекают наркозависимых

Однако важно понимать, что побочных эффектов у препарата намного больше, чем рекреационных. Но об этом мы еще поговорим ниже

Помогает или нет

Об использовании при онкологии и метастазах «Трамадола» отзывов от пациентов практически не найти. Как правило, при таком диагнозе средство назначают на четвертой стадии, когда состояние больного уже достаточно плохое. Можно встретить отклики людей, ухаживавших за такими пациентами. Многие признают, что «Трамадол» поначалу оказывает сильный, выраженный эффект, но его длительность довольно кратковременная, поэтому приходится использовать средство часто. Врачи отмечают, что в случае тяжелого онкологического процесса «Трамадол» необходимо применять в таких дозировках и с такой частотой, чтобы это облегчало боли – то есть выбирать индивидуально, контролируя состояние больного.

Как видно из отзывов, уколы «Трамадола» при онкологии позволяют повысить качество жизни больного, сделать менее болезненным последний этап неизлечимого заболевания. Когда медикамент перестанет показывать желаемый результат, его начинают комбинировать с другими обезболивающими. «Трамадол» считается предпоследним методом обезболивания у онкологических больных. Еще более сильным эффектом обладает только «Промедол», назначаемый, если «Трамадол» перестает действовать, боли становятся слишком интенсивными.

Способ применения и дозировка

Трамадол принимают внутрь независимо от приема пищи. Доза зависит от выраженности болевого синдрома.

Трамадол не должен применяться после того, как необходимость в его приеме отпала. При длительной терапии препаратом требуется периодический контроль состояния пациента, позволяющий определить целесообразность дальнейшего использования лекарственного средства и коррекции дозы.

У больных старше 75 лет без печеночной или почечной недостаточности в анамнезе коррекция дозы обычно не требуется. Однако у пациентов этой возрастной группы Трамадол может выводиться из организма медленнее. Поэтому при условии постоянного наблюдения за состоянием больного допускается увеличение интервала между приемами препарата. Таким же образом поступают и в случае дисфункции почек и/или печени: стандартная схема предполагает прием 50–100 мг препарата 2 раза в день.

Максимальная суточная доза – 400 мг (у таблеток – 300 мг), исключая сильные болевые ощущения в послеоперационном периоде или боли онкологического происхождения. В случае применения раствора для инъекций Трамадол она может быть увеличена до 1600 мг.

Капсулы и таблетки

Капсулы Трамадол проглатывают целиком, не извлекая содержимое, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Рекомендуемые дозы приблизительны, всегда необходимо подбирать минимальную дозу средства, которая даст ощутимый эффект при регулярном приеме. Продолжительность лечения варьируется в зависимости от состояния пациента. При терапии хронического болевого синдрома необходимо принимать препарат строго по схеме, назначенной специалистом.

Для взрослых и подростков возрастом старше 14 лет разовая доза Трамадола не должна превышать 50 мг. Если обезболивающий эффект проявляется слабо, через 30–60 минут 50 мг препарата принимают повторно. При сильно выраженных болях рекомендуется увеличить разовую дозу до 100 мг.

В зависимости от интенсивности болевого синдрома анальгезирующее действие лекарственного средства сохраняется на протяжении 4–6 часов (в случае таблеток – до 8 часов). В послеоперационном периоде допускается краткосрочный прием более высоких доз Трамадола.

Раствор для инъекций

Раствор для инъекций Трамадол вводится инфузионно, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Дозу препарата определяют индивидуально и изменяют в соответствии с интенсивностью болевых ощущений. Стандартная схема приема выглядит следующим образом:

• взрослые и дети старше 14 лет: разовая доза – 50–100 мг (1–2 ампулы);
• дети от 1 года до 14 лет: разовая доза – 1–2 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза не должна превышать 4–8 мг/кг массы тела.

Допускается повторный ввод препарата через 4–6 часов. Внутривенно препарат вводят медленно, со скоростью не более 1 мл в минуту (соответствует 50 мг активного вещества) или применяют в разведенном виде, смешав с раствором для инфузий. Если желаемого терапевтического эффекта достигнуть не удалось, через 20-30 минут после внутривенного введения можно продолжать вводить Трамадол инфузионно со скоростью 12 мг/ч либо принять его внутрь в виде таблеток или капсул.

Суппозитории ректальные

Суппозитории Трамадол вводятся непосредственно в прямую кишку. Сразу после введения рекомендуется оставаться в положении лежа 30 минут.

Взрослым и подросткам старше 14 лет назначают 1 суппозиторий 2 раза в сутки: утром и вечером, желательно после дефекации. Перед применением свечу необходимо согреть, немного подержав ее в руке. При необходимости введение суппозитория повторяют через 1–2 часа. Недопустимо превышение максимальной суточной дозы (4 суппозитория).

У пациентов, находящихся на гемодиализе, препарат не отменяют даже в день диализа. У пациентов с циррозом печени не следует превышать рекомендуемую максимальную суточную дозу в 100 мг (1 суппозиторий).

Капли

Для взрослых и подростков старше 12 лет стандартная разовая доза составляет 20–40 капель (соответствует 50 мг трамадола). Если обезболивающий эффект выражен недостаточно, спустя 30–60 минут 50 мг Трамадола принимают повторно.

При отчетливо выраженном болевом синдроме начальную дозу лекарственного средства можно увеличить до 100 мг (не более 1 раза). Максимальная суточная доза – 160 капель.

Разовая доза для детей от 1 года до 12 лет не должна превышать 1–2 мг/кг, а максимальная суточная доза – 4–8 мг/кг. Типичная схема лечения пациентов этого возраста выглядит следующим образом (в 1 капле – 2,5 мг трамадола):

• до 10 кг: 4–8 капель;
• 11–15 кг: 6–12 капель;
• 16–20 кг: 8–16 капель;
• 21–30 кг: 12–24 капли;
• 31–45 кг: 18–36 капель.

Как избавиться от зависимости

Психологические проблемы, вызванные тем, что человек принимает трамал, побочные действия и грозящее в будущем полное разрушение организма заставляют искать пути избавления о зависимости. Но на практике три четверти пациентов после стационарного лечения продолжают принимать трамадол — как бросить, они не знают.

Программа «Нарконон», в отличие от традиционных медикаментозных курсов, не предполагает использования заместительных лекарств. Это пошаговая процедура, эффект от которой достигается уже через 8-10 недель. Она включает уникальные поэтапные методики преодоления зависимости:

• немедикаментозное отлучение — рядом с пациентом постоянно находятся специалисты, следящие за его состоянием и применяющие физические методики-ассисты, уменьшающие боли;
• «Новая жизнь» — уменьшение физической тяги к наркотикам с помощью бега, сауны, приема витаминно-минеральных комплексов с ниацином и точных доз питательных веществ;
• «Объективные процессы», «Преодоление подъемов и спадов в жизни» — восстановление социальных навыков и способности ясно видеть мир вокруг себя;
• «Личные ценности» и «Изменение состояний в жизни» — принятие ответственности за свои поступки, принятие прошлого для возможности двигаться вперед.

Заключительная часть программы — «Жизненные навыки». Это занятия для достижения долгосрочного результата, необходимые, чтобы не возвращаться к препаратам и начать полноценную жизнь заново.