Ветви нижней брыжеечной артерии:

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Острая окклюзия мезентериальных сосудов – острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящее к ишемии кишечника. Заболевание проявляется резкой, нестерпимой болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови, шоковым состоянием. Диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов определяют на основании клинической картины, данных селективной ангиографии, рентгенографии брюшной полости, лапароскопии. Острая окклюзия мезентериальных сосудов требует экстренного оперативного вмешательства (эмбол- или тромбэндартериоэктомии, резекции пораженных отделов кишечника), профилактики перитонита и повторных окклюзий.

Причина и ее следствия

Как ни странно это звучит на первом этапе изучения патологии, но закупоривание венозной сети брыжейки является следствием нарушения деятельности сердечно – сосудистой системы в целом. Изменение состава крови, увеличение количества тромбоцитов и высокий протромбин, когда кровь становится густой и вязкой, недостаточная эластичность венозной стенки, когда она становится рыхлой, отлично приспособленной для прикрепления тромбов является благотворной средой для того, чтобы в различных местах возникали явления тромбоза. Патология в большинстве случаев присуща людям преклонного возраста на фоне иных серьезных болезней. Возрастные признаки могут быть самыми разнообразными, поэтому очень часто даже специалистам сложно определить это опасное заболевание. Почему более чем 70 – 72% выявленной закупорки сосудистого русла в виде инфаркта кишечника даже в условиях современной высокоэффективной медицины заканчивается смертью? Это явление связано с комплексом факторов:

• Ослабленный, изношенный в течение нескольких прожитых десятков лет организм;
• Влияние нарушения обмена веществ, эндокринные и гормональные деструкции, влияние климакса у женщин;
• Хронические заболевания систем организма, в первую очередь это сердце и сосуды.
• Перенесенные ранее тяжелые инфекционные заболевания и воспалительные процессы в сфере пищеварительного тракта.
• Паразитарные инвазии, последствия травм и оперативных вмешательств.
• Следствия травм, токсических отравлений, профессиональных вредностей, воздействия радиации.

На фоне столь серьезных патологий диагностирование представляет собой значительную трудность, сюда включают определение уровня непроходимости кишечника, возможности активного развития дивертикулита и воспалительных заболеваний кишечника.

Лечение

Хирургическое устранение участка кишечника при постанове диагноза является единственным способом лечения. Операция проводится неотложно, от начала острого проявления дорога каждая минута, так как отказ от операции или промедление влечет летальный исход во всех случаях. Проведение инструментального вмешательства в течение 10 -12 часов имеет риски гибели пациента менее чем в 25%, но если сроки вырастают до суток или двух, опасность потери человека вырастает на уровень 72 -75%.

В процессе проведения хирургической резекции проводится удаление подвергшегося некрозу фрагмента кишечника, тромбэктомия, ревизия брыжейки. Операция проводится под общей анестезией. В послеоперационном периоде проводится соответствующее восстанавливающее лечение.

Осложнения могут возникнуть после операции в различных ситуациях. Прежде всего, это неадекватное удаление отдела кишечника, слабость анастомоза, повлекшего сепсис, вторичный тромбоз или инфаркт участка кишки.

Симптомы

Острая закупорка брыжеечных сосудов может проявляться не сразу – ей могут предшествовать так называемые предвестники болезни (схожий принцип – при проявлении предвестников во время предынфарктного состояния, если нарушился кровоток в сосудах сердца). Это зависит от степени нарушения кровоснабжения. Данные симптомы-предшественники называются брюшной жабой – это:

• приступы болей в животе;
• упорные поносы;
• довольно быстрое похудание.

Характеристики болей при брюшной жабе:

• по локализации – часто начинаются в области пупка и затем распространяются по всему животу, хотя может начать болеть весь живот;
• по силе – разной интенсивности, в основном чередующейся средней и сильной степени выраженности;
• по характеру – в виде спазмов и рези;
• по времени возникновения – чаще всего наблюдаются после приема пищи.

Важно

Такие признаки должны вызвать врачебную настороженность, так как существует риск возникновения острой окклюзии мезентериальных сосудов кишечника.

Но в большинстве случаев закупорка сосудов брыжейки начинается внезапно, без предвестников. Ее клинические проявления зависят от стадии заболевания. Различают три последовательно развивающиеся стадии окклюзии мезентериальных сосудов кишечника:

• ишемии;
• инфаркта;
• перитонита.

Стадия ишемии развивается в первые 6-12 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:

• невыносимые боли в животе в виде сильных схваток. Больной не может усидеть на месте, пытается облегчить свое состояние и для этого принимает вынужденную позу – скручивается в «калачик» и приводит ноги к животу;
• выраженная тошнота с практически сразу присоединившейся рвотой. Сначала в рвотных массах можно обнаружить желчь и прожилки крови (далее – сгустки крови). При прогрессировании заболевания рвотные массы имеют каловый запах;
• частый жидкий стул, в котором обнаруживают примесь крови. Такой стул еще называют ишемическим (наступившим из-за кислородного голодания) опорожнением кишечника.

Стадия инфаркта развивается в промежутке времени 12-18 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:

• боли, ощущаемые в покое, в некоторой мере затихают, но возрастает болезненность при ощупывании живота;
• общее состояние больного ухудшается;
• проявления поноса уменьшаются, стул частично нормализуется.

Стадия перитонита наступает через 18-36 часов с момента закупорки. Ее клинические проявления следующие:

• нарастание болей в животе. Особенно они усиливаются при попытке ходьбы;
• резкое ухудшение общего состояния пациента – в частности, из-за интоксикации (отравление организма продуктами распада ишемизированной кишечной стенки);
• газы не отходят;
• больной не испражняется.

Основные этапы операции

1. Мобилизация
   резецируемого участка
   –
   перевязка сосудов и пересечение брыжейки
   удаляемого сегмента. В зависимо-
   сти
   от способа мобилизации выделяют прямую
   и
   клино- видную
   резекции
   тонкой
   кишки.

2. Резекция
   кишки –
   наложение
   эластических
   и раздавли- вающих
   кишечных
   зажимов по линии предполагаемого
   разреза в косом направлении
   (для
   наложения
   энтероана-
   стомоза «конец в конец») и рассечение
   органа между ними, удаляя больше тканей
   на свободном (противобрыжеечном) крае
   кишки. (В
   настоящее время для уменьшения травма-
   тизации кишки зажимы
   не
   применяются, а используются
   швы-держалки).

Основные правила
резекции:

• производится
  в пределах здоровых тканей – при трав-
  мах, гангрене от пораженного сегмента
  отступают 7-10 см в проксимальном и
  дистальном направлениях, а при
  раке
  линии пересечения отодвигаются на
  большее рас- стояние;

• выполняется
  с учетом
  кровоснабжения
  – культи кишки должны
  хорошо
  кровоснабжаться;

• рассечение
  проводится только по отделам кишки,
  по-
  крытым
  брюшиной
  со всех сторон (это правило отно- сится
  только к резекции толстой кишки,
  поскольку тон- кая кишка покрыта
  брюшиной со всех
  сторон).

Формирование
межкишечного анастомоза, пальпаторная
проверка
анастомоза
на
проходимость, ушивание окна в брыжейкекишки.

В зависимости от способов соединения
приводящего и от-
водящего участков пищеварительного
аппарата различают сле-
дующие виды
анастомозов:

Анастомоз
конец в конец –
конец приводящего участка соединяют
с концом
отводящего.

Техникавыполнения:

формирование
задней стенки анастомоза
–
наложение
непрерывного
обвивного шва на внутренние губы
анастомоза;

• формирование
  передней стенки – наложение той же
  нитью непрерывного вворачивающего шва
  (Шмиде- на) на наружные губы
  анастомоза;

• погружение
  вворачивающего и обвивного швов в
  просвет анастомоза узловыми
  серозно-мышечными швами
  Ламбера.

Характеристикаанастомоза:

• физиологичен
  – не нарушается естественный пассаж
  пищи;

• экономичен
  – не образуется слепых карманов, как
  при
  анастомозе
  «бок в
  бок»;

• вызывает
  сужение – для профилактики
  резекцию про-
  водят по линиям, направленным
  под
  углом 45° к бры- жеечному краю
  кишки;

• технически
  сложен – в анастомоз
  попадает
  брыжееч- ный край кишки, не покрытый
  брюшиной (pars nuda),
  где
  сложно обеспечить герметичность;

• данным
  способом можно соединять только одинако-
  вые диаметры
  (тонкую кишку
  с
  тонкой).

Анастомоз
бок
в
бок
–
соединяют боковые поверхности приводящего
и отводящего участков кишки.

Техникавыполнения:

• ушивание
  проксимального и дистального концов
  тон- кой кишки, формируя
  культи;

• изоперистальтическое
  сопоставление приводящего и отводящего
  отделов кишки и их соединение на про-
  тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных
  швов
  Ламбера;

• вскрытие
  просвета кишок, не доходя 1 см до конца
  линии серозно-мышечных
  швов;

• сближение
  внутренних краев (губ) образовавшегося
  просвета и наложение
  на
  них обвивного непрерывно- го
  шва;

• сшивание
  этой же нитью наружных краев отверстий
  непрерывным вворачивающим
  швом;

• наложение
  на
  переднюю стенку анастомоза
  ряда
  се- розно-мышечных
  швов.

Характеристикаанастомоза:

• отсутствие
  сужения по линии
  швов;

  • технически
    проще в выполнении – в анастомоз не
    по- падает pars nuda
    кишки;

  • можно
    соединять разные диаметры
    кишок
    (тонкую
    с
    толстой);

  • нефизиологичен
    и неэкономичен – образуются слепые
    карманы в области культей, где могут
    возникать
    за-
    стойные
    явления.

Анастомоз
конец
в
бок –
конец приводящего участка со- единяют
с боковой поверхностью отводящего
(чаще ис-
пользуется
для соединения разных по диаметру
отделов кишок, т.е. при формировании
соустья между тонкой и толстой
кишками).

Техникавыполнения:

• • • соединение
      отдельными серозно-мышечными швами
      Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой
      толстой кишки, ближе к брыжеечному
      краю;

    • продольное
      вскрытие просвета толстой
      кишки;

    • наложение
      непрерывного
      обвивного шва на внутрен- ние губы
      анастомоза;

    • наложение
      той
      же нитью непрерывного вворачиваю-
      щего шва (Шмидена) на наружные губы
      анастомоза;

    • наложение
      серозно-мышечных
      швов Ламбера на на- ружную стенку
      анастомоза поверх вворачивающего
      шва.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

I. Общие проявления

Стадии развития острых ишемий кишечника:

1. Гиперактивная фаза. Первичные симптомы: сильные боли в животе и примесь крови в стуле. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Фаза считается спонтанно обратимой в ряде случаев и не приводит к развитию осложнений.

2. Паралитическая фаза. Может наступить при продолжающейся ишемии. Боль в животе становится более распространенной, живот становится более болезненным на ощупь, моторика кишечника уменьшается, наблюдается вздутие живота. Стул прекращается, перистальтика не выслушивается. Возможны развития осложнений – прободения кишечника и перитонита с появлением симптомов раздражения брюшины.

II. Особенности, связанные с типом ишемии

Возможные провоцирующие факторы возникновения тромбоза мезентериальной артерии: – внезапное падение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, разрыва атеросклеротической бляшки; – обезвоживание (рвота или диарея, связанные с другим заболеванием).

Неокклюзионная брыжеечная ишемия возникает у пожилых пациентов чаще, чем эмболия и тромбоз.

III. Особенности клиники, связанные с локализацией

Эмболия и тромбоз верхней мезентериальной артерии Верхняя мезентериальная артерия отвечает за кровоснабжение всей тонкой кишки, слепой, восходящей и частично поперечно-ободочной кишки.

Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии: острая внезапная боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота, иногда во всей правой половине живота. При тромбозе боли менее интенсивные и не носят схваткообразного характера. Однако в дальнейшем, по мере нарастания ишемии кишечника, боли быстро становятся все более явными.

При поражениях верхней брыжеечной артерии в начале заболевания наблюдается 1-2-кратный жидкий стул (ишемическое опорожнение кишечника). При отсутствии кишечного содержимого может возникнуть только чувство позыва на дефекацию.

Эмболия и тромбоз нижней мезентериальной артерии Боли локализованы в левой половине живота, вследствие нарушения кровообращения в нисходящей части ободочной кишки и (частично) в сигмовидной кишке. Поражениея нижней мезентериальной артерии могут не сопровождаться диареей, что обуславливает необходимость ректального пальцевого исследования для обнаружения гематохезии Гематохезия – наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника (а также для дифференциальной диагностики).

Тромбоз брыжеечных вен Клинически проявляется нелокализованной болью в животе, иногда в верхней части живота. Для тромбоза вен характерно сегментарное поражение кишечника в виде небольших участков ишемии и некроза.

Примечания: – в стадии некроза кишечника боли могут уменьшиться, что расценивается пациентом как улучшение; – боль плохо купируется наркотическими анальгетиками, у ряда пациентов введение спазмолитиков и/или нитратов может оказать (в первой стадии) более выраженное обезболивающее действие; – в первые часы тяжесть состояния в основном определяется шоком и нарушениями гемодинамики, а затем – нарастающей интоксикацией; – вздутие живота и полный парез Парез – уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации (обеспечения нервами и связи с центральной нервной системой) соответствующих мышц кишечника у ряда пациентов могут наступить только после прободения, при развитии перитонита; – клиника зачастую не коррелирует с тяжестью ишемии и не может быть использована для оценки риска развития осложнений и выживаемости.

Причины острой окклюзии мезентериальных сосудов

Острая окклюзия мезентериальных сосудов развивается как осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, пороков сердца, системных аллергических васкулитов, ревматизма, гипертонической болезни, аневризмы брюшной аорты, аритмии), предшествующих операций на сердце и аорте, злокачественных опухолей, травм.

Непосредственной причиной острой окклюзии мезентериальных сосудов являются тромбоз и эмболия. При тромбозе просвет сосудов брыжейки перекрывается тромбом, образовавшимся вследствие изменения сосудистых стенок на фоне повышенной свертываемости крови и замедленного кровотока (патогенетическая триада Вихрова). При эмболии наблюдается обструкция брыжеечных сосудов частицей тканью опухоли, инородным телом или пузырьком воздуха, мигрировавшими от первичного источника поражения с током крови.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов может протекать с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией мезентериального кровотока. При компенсации мезентериального кровотока (спонтанно или под воздействием консервативной терапии) все функции кишечника восстанавливаются полностью. Субкомпенсация мезентериального кровотока ввиду недоста­точного кровоснабжения может приводить к ряду заболеваний кишечника: брюшной жабе, язвенным энтеритам и колитам и др. Декомпенсация мезентериального кровообра­щения вызывает распространенный гнойный перитонит и развитие тяжелого абдоминального сепсиса.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени перекрытия тромбом сосудов и типа окклюзии (острая или хроническая). Проявлениями тромбоза сосудов кишечника по типу хронической окклюзии являются:

• Постоянная боль в животе. Она возникает через 20-30 минут после приема пищи. Болевой синдром не исчезает после рвоты, при использовании теплой грелки и спазмолитиков. Боль может ощущаться возле пупка, в области эпигастрия или в подвздошной зоне.
• Рвота.
• Тошнота.
• Вздутие живота.
• Чередование диареи с нормальным стулом или запором. В случае обструкции нижней брыжеечной артерии чаще всего наблюдается запор. У таких людей возможна задержка стула на 3-4 дня и более.
• Прогрессирующее снижение массы тела. Наблюдается при декомпенсированной форме заболевания. Причины потери веса — частая диарея, воздержание от приема пищи из-за болей и снижение аппетита.
• Депрессия (пониженное настроение).

Острый тромбоз кишечника и тромбоэмболия протекают более тяжело. В большинстве случаев болезнь развивается внезапно. Характерна следующая симптоматика:

• Сильная боль в животе. Она может быть схваткообразной и нестерпимой. Боль наиболее сильно выражена в первые часы с момента закупорки артерии. Через некоторое время боль ослабевает, что обусловлено некрозом нервных волокон.
• Беспокойство.
• Вынужденная поза больного (приведение ног к животу).
• Рвота. Часто она имеет каловый характер. Полупереваренная пища движется в обратном направлении (от кишечника в сторону желудка и в пищевод).
• Повышение давления.
• Брадикардия (редкое сердцебиение). ЧСС при тромбозе и остром тромбофлебите в кишечнике составляет менее 60 в минуту.
• Участие в акте дыхания мышц пресса.
• Болезненность при пальпации.
• Наличие припухлости. Наблюдается через 6-12 часов с начала тромбоза.
• Исчезновение кишечной перистальтики. Причина — паралитическая кишечная непроходимость.
• Частый жидкий стул или его отсутствие (при кишечной непроходимости).
• Слабость.
• Общее недомогание.
• Признаки перитонита.

Заболевание редко протекает без клинических проявлений.

Стадии

Кишечный тромбоз протекает в несколько этапов. Выделяют следующие стадии развития заболевания:

• ишемии (первые 6 часов);
• инфаркта (некроза тканей);
• перитонита (развивается через 18-36 часов после острой окклюзии мезентериальных артерий).

Для каждой стадии характерны свои признаки. Появление выраженной интоксикации организма в сочетании с задержкой стула и газов, болью и симптомами гнойного воспаления передней брюшной стенки указывает на последнюю стадию патологии.

Разновидности

Выделяют следующие формы тромбоза брыжеечных сосудов:

• Компенсированную. Затруднение кровотока по мезентериальным сосудам компенсируется коллатеральными (обходными) путями. При этом острая ишемия кишечника не возникает. Заболевание протекает в хронической форме.
• Субкомпенсированную. У человека возникает хроническая сосудистая недостаточность.
• Декомпенсированную. Тромбоз мезентериальных сосудов может стать причиной необратимых изменений. При этом коллатерали не в состоянии поддержать нормальный кровоток. Игнорирование симптомов приводит к гангрене кишки и другим последствиям.

Вторичное перекрытие брыжеечных артерий

Причинами вторичной мезентериальной недостаточности являются следующие патологические состояния:

1. Стенозы атеросклеротического происхождения (наиболее часто) в устье (место отхождения) артерий, ведь крупный сосуд от аорты отходит под острым углом, создавая условия для возникновения турбулентных токов крови. При резком снижении кровотока, что случается при сужении артерии более чем на 2/3 (считается критическим показателем), возможен тромбоз мезентериальных сосудов. Подобные события происходят при разрыве или повреждении атеросклеротической бляшки с полной обтурацией (закрытием) просвета сосуда. Это неизбежно повлечет за собой некроз тканей, которые данный сосуд обеспечивает кровью, поэтому атеросклероз мезентериальных артерий берет на себя наибольший процент случаев сосудистых тромбозов кишечника;
2. Опухоли, рудименты ножки диафрагмы и волокна чревного сплетения, которые приводят к сдавлению артерии;
3. Падение сердечной деятельности с выраженным снижением артериального давления;
4. Оперативные (с целью реконструкции) вмешательства на аорте, поводом которого стала ее закупорка — синдром обкрадывания. При удалении тромба кровь с большой скоростью начинает устремляться в нижние конечности, частично минуя брыжеечные артерии и одновременно «засасывая» из них кровь в аорту. В условиях мезентериальной непроходимости развиваются множественные тромбозы с некрозом кишки или инфаркт кишечника с последующей перфорацией, при этом магистральные стволы брыжеечной артерии могут и не тромбироваться.

Этиологические факторы острого мезентериального тромбоза кишечника, вернее, его артерий, могут быть различными, однако механизм развития патологических изменений всегда один – ишемия кишечника.

Диагностика

Симптомы при острой закупорке брыжеечных сосудов довольно выражены, особенно помогает в диагностике наблюдение за изменением жалоб. Также имеют значение такие детали анамнеза (истории заболевания), как острое начало болей в животе и имеющиеся у пациента сердечно-сосудистые заболевания. Для подтверждения диагноза используют физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота), инструментальные и лабораторные методы диагностики.

В стадии ишемии данные физикального обследования будут следующие:

• при осмотре выявляется резкое побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а затем их цианоз (синюшный оттенок), язык сухой, обложен белым налетом. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, что является нетипичным явлением при состояниях из категории острого живота;
• при пальпации (прощупывании) живота тоже выявляется несоответствие ее результатов общему состоянию – в первые часы живот остается мягким, болезненность совсем незначительная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
• при перкуссии (простукивании) живота особых изменений не выявляется;
• при аускультации живота (выслушивании фонендоскопом) отмечается усиление кишечных шумов.

• повышение артериального давления в среднем на 60-80 единиц (так называемый симптом Блинова);
• пульс становится более редким, чем в норме.

В стадии инфаркта данные физикального обследования будут следующие:

• при осмотре отмечается дальнейшее ухудшение общего состояния больного;
• при пальпации в том месте, где проецируется пораженная кишка, усиливается болезненность. Также можно нащупать продолговатое цилиндрическое припухлое образование с тестовидной консистенцией;
• при перкуссии отмечается болезненность в области поражения;
• при аускультации особых изменений не отмечается.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы следующие:

• артериальное давление возвращается к нормальным показателям;
• пульс начинает учащаться.

В стадии перитонита данные физикального обследования будут следующие:

• при осмотре фиксируется тяжелое состояние пациента. Кожные покровы бледно-землистого цвета, язык крайне сухой, обложен бело-грязным налетом, живот участия в акте дыхания не принимает;
• при пальпации – сильные боли, передняя брюшная стенка напряжена (хирурги характеризуют ее: «как доска»), отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины;
• при перкуссии – сильные боли даже при незначительном постукивании по передней брюшной стенке;
• при аускультации – перистальтические шумы отсутствуют из-за наступления паралитической кишечной непроходимости.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы следующие:

• выраженная артериальная гипотония;
• выраженное учащение пульса.

Для уточнения локализации поражения и других деталей используют такие инструментальные методы диагностики, как:

• обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – во время нее определяют, что петли кишечника значительно раздуты (так называемая пневматизация кишечника), а в брюшной полости имеется жидкость (выпот, который в данном случае образуется вследствие развития перитонита);
• селективная мезентерикография – селективное (избирательное) изучение состояния брыжеечных сосудов. Посредством катетеризации бедренной или подмышечной вены в брыжеечные сосуды вводят порцию контраста и делают рентген-снимок (ангиограмму), на котором изучают состояние брыжеечных сосудов – их извитость, наполненность и так далее. Уже на ранней стадии болезни исследование позволяет зафиксировать отсутствие кровотока в брыжеечных артериях;
• магниторезонансная ангиография мезентериальных сосудов – принцип тот же, что и в предыдущего метода, только после введения контраста сосуды изучают не с помощью рентгенметода, а на срезах, полученных во время МРТ;
• диагностическая лапароскопия – через небольшое отверстие в брюшной стенке в полость живота вводят ларпароскоп и с помощью встроенной в него оптической системы визуально изучают состояние сосудов брыжейки и стенку кишки.

Из лабораторных методов обследования в диагностике окклюзии мезентериальных сосудов наиболее информативными являются:

• общий анализ крови – о присоединении инфекции и омертвении стенки кишечника будут свидетельствовать существенное увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. Также по количеству тромбоцитов оценивают риск тромбообразования;
• биохимический анализ крови – определяют количество холестерина в крови, тем самым получая косвенную возможность определить состояние внутренней поверхности сосудов;
• коагулограмма – проанализировав ее показатели, оценивают свойства свертывающей системы крови и способность к тромбообразованию.

Расположение и строение

Как правило, специалистами брыжейка рассматривается в направлении сверху вниз, а также слева направо. Так, дупликатура листков брюшины, обеспечивающая физиологическую фиксацию петель кишечника, своим задним краем фиксируется к стенке живота. Эта часть сравнительно короткая – по протяженности не превышает 15–17 см. Она отстраняет большую часть кишечника от брюшной полости, не давая органу упасть.

Постепенно опускаясь – слева направо по направлению к толстому кишечнику по косой линии, мембрана охватывает мезентеральный отдел тонкого кишечника, пересекая как аорту и полую вену, так и правый мочеточник. Начало дупликатуры принято проецировать во втором поясничном позвонке слева.