Интубация трахеи: методы и техника выполнения

Как проводится интубация трахеи?

Процедура требует от врача соответствующей подготовки. Он должен предварительно изучить индивидуальные анатомические особенности верхних дыхательных путей пациента путём их физикального осмотра, а также провести сбор анамнеза. Таким образом он сможет определить сложность предстоящих манипуляций и правильно подобрать и разместить оборудование. В ряде случаев может потребоваться дополнительная диагностика пациента — к примеру, ренгенография шейной области. Для того, чтобы исключить риск развития осложнений со стороны сердца, перед введением наркоза применяют премедикацию.

Техника интубации предусматривает введение в дыхательные пути следующего инструментария:

Чаще всего процедуру проводят через ротовую полость, поскольку такой доступ обеспечивает больше возможностей для контроля над процессом. Пациент должен лежать; его шею нужно выровнять, подложив под неё валик; затем применяют анестезию. Прежде всего в полость рта вводят ларингоскоп, прижимая его к корню языка для того, чтобы сместить надгортанник выше. Таким образом открывают доступ в глотку, после чего вводят ЭТТ.

Врачи, выполняющие КТ костей лицевого скелета

Данюшин Владислав Михайлович
Врач-эндоскопист, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 35 лет
Записаться на прием

Герасимец Виктор Александрович
Врач-эндоскопист
Стаж 20 лет
Записаться на прием

Предупреждение механической обструкции дыхательных путей

Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:

    Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)

Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.     Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

    Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.

    Ларингеальная маска (ЛМА)

Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

    Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway — COPA)

Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.

    Ларингеальная трубка (ЛТ)

Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных «зубных меток».

При необходимости интубации следует приготовить:

    Подушку или надувное кольцо

С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.

    Исправный ларингоскоп с двумя клинками

    Надежную систему отсасывания

    Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)

    Два зажима Мэйджилла

    Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)

    Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки

    Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)

    Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки

    Средства мониторинга

    Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации

Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).

Поддержание и выход из наркоза

После интубации и подключения пациента к аппарату ИВЛ наступает основной период. Активно работают хирурги, анестезиолог внимательно следит за показателями жизнеобеспечения. Каждые 15 минут проверяют ЧСС, АД, при помощи мониторов наблюдают за сердечной деятельностью пациента.

Общая анестезия поддерживается при помощи дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций смесями анестетиков. Операция под наркозом комбинированного типа позволяет подстраиваться анестезиологу под нужды организма в обезболивании, обеспечивая оптимальный уровень безопасности.

После окончания хирургических манипуляций наступает последняя стадия – выход из наркотического сна. До наступления этого момента плавно снижают дозировку препаратов. Для восстановления дыхания вводят атропин и прозерин с интервалом в 5 минут. Убедившись, что пациент в состоянии дышать самостоятельно, проводят экстубацию. Для этого очищают область трахеобронхиального древа. После изъятия трубки, подобную процедуру выполняют и с ротовой полостью.

Побочные эффекты интубации

Потенциальные побочные эффекты и осложнения интубации включают:

• повреждение голосовых связок;
• кровотечение;
• инфекционное заболевание;
• разрыв или прокалывание ткани в грудной полости, которая может привести к коллапсу легких;
• повреждение горла или трахеи;
• повреждение зубов;
• накопление воздуха.

Осложнения чаще возникают, если врач выполняет интубацию в экстренных ситуациях

Тем не менее, важно помнить, что в этих случаях интубация может быть спасательной процедурой

Легкие побочные эффекты, которые могут возникнуть после процедуры:

• боль в горле;
• трудности с речью;
• затрудненное дыхание или глотание.

В редких случаях человек может испытывать посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), особенно если он не был психологически подготовлен к процедуре.

Хотя большинство людей не испытывают побочных эффектов от анестезии, пожилые люди или люди с ожирением подвергаются более высокому риску развития осложнений. Человек может чувствовать тошноту или у него возникнет рвота после пробуждения от анестезии. Он может также испытывать временную потерю памяти.

Факторы риска и классификация осложнений интубации трахеи

Определение 1

Интубация трахеи – это введение эндотрахеальной трубки в полость трахеи в целях обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Несмотря на то, что данная манипуляция используется в экстренных ситуациях, обеспечивая сохранение жизни пациентам, в силу особенностей поведения у нее также имеется и множество рисков и осложнений.

Определение 2

Осложнения интубации трахеи – это комплекс патологических состояний, возникающих вследствие введения интубационной трубки в просвет верхних дыхательных путей.

Предрасполагающими факторами к развитию осложнений интубации трахеи являются следующие моменты:

1. Наличие у пациентов особенностей строения шеи и дыхательных путей.
2. Отсутствие достаточных знаний и технических навыков у проводящего манипуляцию анестезиолога.
3. Необходимость экстренной интубации, когда отсутствует время для должной оценки состояния дыхательных путей.
4. Неисправность оборудования (ларингоскопа, наркозно-дыхательного аппарата).

В зависимости от времени возникновения риски и осложнения интубации трахеи классифицируются следующим образом:

1. Возникающие во время интубации (повреждение позвоночника и спинного мозга, неудачная интубация, травмы зубов, губ, носа, языка, развитие острых травматических осложнений носа, зубов, языка, гортани и глотки, бронхоспазм, ларингоспазм, развитие опасных вегетативных рефлексов, приводящих к повышению внутриглазного и внутричерепного давления, тахи- или брадикардии, аритмии, гипертензии, эндобронхиальная интубация, интубация пищевода, перфорация дыхательных путей).
2. Ранние осложнения. К таким осложнениям относятся: регургитация (аспирация) содержимого желудка; напряженный пневмоторакс; смещение и воспламенение эндотрахеальной трубки; обструкция дыхательной трубки; разгерметизация дыхательного контура.
3. Возникающие во время экстубации. Примером таких осложнений является возникновение проблем с манжетой.
4. Поздние осложнения. К этой группе осложнений относятся боли в горле, стеноз трахеи, отек гортани, инфекционные осложнения.

Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии

    Неправильное положение пациента

Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.

    Недостаточная миорелаксация

    Положение клинка ларингоскопа

Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.

    Идентификация анатомических структур

Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.

    Положение кончика клинка

Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) — визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.

    Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.

    Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию

Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.

Что такое интубация?

Интубация трахеиэндотрахеальные трубки

Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот больного, извлекают съемные зубные протезы и быстро очищают ротоглотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей.

Далее первым и вторым пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. у больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей — с помощью изогнутого клинка.

Если вход в гортань плохо виден, то следует осторожно надавить на хрящи гортани снаружи по направлению к позвоночнику. Необходимо помнить, что вход в пищевод располагается позади гортани и имеет воронкообразную форму.. После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеольную трубку соответствующего размера в трахею на 3—4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок)

Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеольную трубку соответствующего размера в трахею на 3—4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок)

Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу

Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

Основными опасностями и осложнениями интубации трахеи являются возможность повреждения зубов и верхних дыхательных путей, а также неправильное положение трубки {попадание в пищевод, в один из главных бронхов и т. п.) и ее перегибы

Для профилактики указанных осложнений необходимо производить ларингоскопию и интубацию без насилия, осторожно и с соблюдением всех перечисленных правил, в дальнейшем тщательно наблюдая за свободной проходимостью трубки и равномерностью движения грудной клетки при самостоятельном дыхании или ИВЛ.

Удавшаяся и правильно произведенная интубация трахеи с использованием хорошей пластмассовой трубки с раздув-ной манжетой в функциональном отношении представляется в настоящее время совершенно полноценной заменой тра-хеостомии. К тому же интубация намного проще.

Прогнозирование трудной интубации

Для прогнозирования трудной интубации распространено правило LEMON. Это мнемоническое правило для облегчения запоминания основных этапов оценки прогнозируемой трудной интубации трахеи.

1. L: Look externally — Внешняя оценка и анамнез (маленькая нижняя челюсть, большой язык, короткая шея, история черепно-лицевых травм, предыдущая операция.
2. E: Evaluate the 3-3-2 rule — Оценка по правилу «3,3,2» (три пальца пациента должны быть в состоянии укладываться в его / её открытый рот; три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом, и тиро-ментальное расстояние должно быть не менее, чем два пальца (расстояние от щитовидного хряща до подбородка).
3. M: Mallampati classification — Оценка трудности интубации трахеи по шкале Mallampati.
4. O: Obstruction — Выявление препятствий воздушному потоку (нарушение глотания слюны, стридорозное дыхание, осипший голос).
5. N: Neck mobility — Определение подвижности шеи (пациент может наклонить голову назад и затем вперёд прикоснуться к груди).

Как проводят интубацию?

Процедура интубации зависит от ее назначения и того, происходит ли она в операционной или при чрезвычайной ситуации.

В операционной или другой контролируемой обстановке обычно используется анестетик. Затем врач вставляет инструмент, который называется ларингоскоп, в рот, чтобы помочь ввести гибкую трубку. Ларингоскоп используют для обнаружения чувствительных тканей, таких как голосовые связки, чтобы избежать их повреждения. Если у врача возникают проблемы, они могут использовать крошечную камеру.

В операционной врачи обычно используют интубацию, чтобы помочь человеку дышать под наркозом. Как только врач вводит трубку, он должен прослушать дыхание человека, чтобы убедиться, что трубка находится в правильном месте.

В чрезвычайных ситуациях врачу, возможно, потребуется выполнить интубацию, чтобы спасти жизнь человеку. Экстренная интубация может иметь определенные риски. Например, ряд исследований показывают, что экстренная трахеальная интубация может быть рискованной из-за высокого давления и того факта, что человек не может быть таким же стабильным, как в операционной.

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

    Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.

    Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ («железное легкое» — «iron lung»); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, «нависающих» молочных желез.

    Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

    Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок «Ларингоскоп МакКоя»).

Рисунок «Ларингоскоп МакКоя»

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II — в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

    Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»).

Рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»

Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.     Интродюсер

    Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.») и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

◊    Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?

◊    Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не «провисает» и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

◊    Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

◊    Достаточна ли миорелаксация?

◊    Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра

Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.

◊    Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.

Осложнения интубации трахеи

Существует 20 осложнений интубации трахеи, подробнее здесь

Наиболее серьезными осложнениями интубации трахеи являются гипоксемия и повреждение мягких тканей глотки и пищевода. Гипоксемию можно предотвратить тогда, когда анестезиолог избегает стратегий высокого риска и обладает достаточным набором навыков, чтобы справиться с разнообразными сценариями. Повреждение мягких тканей ответственно за 6% закрытых исков ASA. Медиастинит можно предотвратить аккуратным и однократным применением методик, в особенности слепых, когда они оказываются неэффективными. Не следует применять в первый раз незнакомые методики в экстренной ситуации. Последствия травмы необходимо нивелировать организацией хорошего последующего лечения. Имеются сведения о повреждениях языкоглоточного, подъязычного, язычного, верхнего гортанного, возвратного гортанного, подбородочного нервов и ветвей тройничного нерва после обеспечения проходимости дыхательных путей. Эти повреждения относят к последствиям прямой травмы или давления манжеты. Менее серьезные осложнения встречаются более часто. Повреждение зубов — наиболее частая причина жалоб на анестезиологов, с частотой 1 на 4500 в пределах одного стационара. Серьезные осложнения включают подвывих, перелом и отрыв зубов. Заболевания зубов создают особенный риск, но и здоровые зубы также могут быть повреждены. Только самые серьезные осложнения, скорее всего, приводят к жалобам, поэтому частота небольших повреждений зубов, вероятно, выше, чем представляется. Рассматривается использование капп при прямой ларингоскопии, но предотвращение повреждения не гарантировано, эффективность прямой ларингоскопии может быть снижена и риск повреждения может быть повышен. Если давления на зубы при первой ларингоскопической методике у пациентов во время планового хирургического вмешательства не избежать, то повреждение здоровых зубов следует предотвращать использованием альтернативных методик обеспечения проходимости дыхательных путей. Повреждение зубов также может быть вызвано введением или удалением, а также закусыванием некоторых приспособлений для обеспечения проходимости дыхательных путей. После любого повреждения зубов необходимо организовать экстренную консультацию стоматолога. Следует найти все выбитые зубы или фрагменты и, если они находятся в респираторном тракте, удалить их. Пациенты с дисфонией или другими признаками повреждения гортани после обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть направлены к ЛОР-хирургу.

Главные принципы предотвращения осложнений интубации

1. Поддержание оксигенации должно быть приоритетом среди всего прочего. Перед индукцией в анестезию необходимо провести преоксигенацию. Между попытками интубации трахеи следует использовать масочную вентиляцию.
2. Необходимо предотвращать травму. Первую попытку интубации трахеи следует выполнять при оптимальных условиях (включая положение тела пациента, преоксигенацию и подготовку оборудования). Количество попыток интубации вслепую в идеале должно быть нулевым, но безусловно не превышать четырех.

1. У анестезиолога должны быть запасные планы действий до начала применения первично выбранной тактики, а также навыки и оборудование, необходимое для приведения запасных планов в действие. Когда возникают непредвиденные трудности во время операции, выполняющейся не по жизненным показаниям, самой безопасной программой действий будет прекратить попытки интубации трахеи, разбудить пациента и перенести хирургическое вмешательство.

1. Анестезиолог должен найти наилучшую из возможной помощь («крик о помощи»), как только начинает испытывать трудности с эндотрахеальной интубацией. Должен быть обеспечен надежный венозный доступ (иногда это возможно только во время ингаляционной анестезии) и налажен стандартный мониторинг. Пациента следует уложить в оптимальное положение. Время, затрачиваемое на укладку пациента после индукции анестезии, может отсрочить успешную интубацию трахеи, пролонгировать время риска для легочной аспирации и повысить риск гипоксемии или травмы дыхательных путей.