Печеночная недостаточность

Патогенез

В организме печень выполняет множество функций:

• Синтез и выделение желчи;
• Синтез белка;
• Кроветворение и выработка веществ, влияющих на свертываемость крови;
• Защита организма от токсинов и других вредных веществ;
• Обмен глюкозы (переработка и синтез гликогена и жирных кислот);
• Обмен витаминов и микроэлементов;
• Стабилизация гормонального обмена.

При воздействии повреждающих факторов гепатоциты начинают выделять ферменты, разрушающие соседние клетки. Этот процесс распространяется на весь орган и при 70 % повреждения развивается печеночная недостаточность. Как следствие происходит отравление организма токсическими веществами, которые печень не может нейтрализовать. Негативному влиянию подвергаются все обменные процессы. Нарушается механизм выведения желчи, что ведет к ее застою. Развивается печеночная энцефалопатия и кома.

Энзимодиагностика патологии печени. Биохимические (лабораторные) синдромы:

В
каждой печеночной
клетке содержится
несколько
тысяч ферментов.
При патологии печени их уровень в крови
(концентрация, активность) может либо
увеличиваться, либо уменьшаться.
И вот этот, так называемый «ферментный
спектр», позволяет судить о виде и
степени поражения данного органа.

В
клинической практике различают следующие
группы ферментов печени:

I.
СЕКРЕТОРНЫЕ ФЕРМЕНТЫ – секретируются
гепатоцитами и в физиологических
условиях выделяются
в кровь,
к ним относят: холинэстеразу, церуллоплазмин,
про- и частично антикоагуляты. При
патологии их
концентрация в крови снижается.

II.
ИНДИКАТОРНЫЕ ФЕРМЕНТЫ – выполняют
внутриклеточные
функции.
Некоторые из них (ЛДГ,
АлАТ, АсАТ, альдолаза)
и в норме, в небольших количествах,
обнаруживается в крови, другие же,
появляются в ней только при патологии
печени. Индикаторные ферменты, в
зависимости от расположения в клетке
разделяются на цитоплазматические
(ЛДГ,
АлТ),
и ферменты находящиеся в различных
органоидах клетки – АсАТ,
малатдегидрогеназа,
сорбитдегидрогеназа и
др.

III.
ЭКСКРЕТОРНЫЕ ФЕРМЕНТЫ – в физиологических
условиях, синтезируются печенью и
выделяются с желчью:
щелочная
фосфатаза, 5-нуклеотидаза и
др.

В
связи с этим, по патофизиологическому
принципу, выделяют несколько биохимических
(лабораторных) синдромов:

I.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА (цитолитический
синдром). Различают несколько видов
цитолиза по этиологическому принципу:

• цитотоксический

• иммуноцитолиз

• гидростатический

• гипоксический

• опухолевый

• нутриитивный

Индикаторные
тесты синдрома:

• выявление
  «ферментов повреждения» –
  АлТ,
  АсТ , глютаматдегидрогеназы
  (ГлДг) и др.;

• биохимические
  тесты –
  гипербилирубинемия (с
  преимущественным увеличением прямого
  билирубина), повышение концентрации в
  сыворотке крови вит.
  В12, железа.

Синдром
цитолиза развивается при вирусных и
других гепатитах , чаще острых, повреждениях
печени (лекарственных, токсических),
циррозах, быстро развивающихся и
длительных надпеченочных желтухах.

II.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА. Его развитие
обусловлено нарушением желчевыделительной
функции печеночных клеток с нарушением
образования желчных мицелл и поражением
мельчайших желчных ходов.

Индикаторные
тесты синдрома:

• ферментные
  –
  повышение активности в крови щелочной
  фосфатазы, 5-нуклеотидазы;

• биохимические
  –
  гиперхолестеринемия,
  гиперфосфолипидемия, холемия,
  гипербилирубинемия.

III.
ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Обусловлен
сенсибилизацией клеток иммунной системы.

Индикаторные
тесты синдром:

• иммунологические
  – повышение уровня IgG,
  IgМ, IgА,
  появление неспецифических АТ
  к ДНК,
  митохондриям и др. компонентам клеток,
  изменение реакции БТЛ, изменения
  количества и соотношения хелперов
  (СД4+) и
  цитотоксических
  (СД8+) лимфоцитов;

• биохимические
  – повышение уровня глобулинов
  в сыворотке
  крови, положительные белково-осадочные
  пробы (тимоловая,
  сулемовая).

lV.
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Отражает изменение основных функциональных
проб печени, оценивающих поглотительную,
экскреторную, метаболическую и
синтетическую функции печени.

Индикаторные
тесты синдрома:

• синтетическая
  функция –
  уменьшение содержания в сыворотке
  крови общего белка и особенно альбумина,
  II, V, VII факторов свертывания крови,
  протромбина, холестерина;

• выделительная
  – бромсульфаленовая проба;

• обезвреживающая
  – антипириновая и кофеиновая пробы;

• метаболическая
  –
  показатели углеводного и липидного
  обменов.

Различают:

• гепатодепрессивный
  синдром (малая
  печеночная недостаточность) – любые
  нарушения печени без энцефалопатии;

• гепаторгию
  – большая печеночная недостаточность
  – функциональная недостаточность
  печени с энцефалопатией.

V.
ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (синдром
портального шунтирования)

Виды:

• подпеченочный
  блок (нарушение
  кровотока в системе воротной вены);

• внутрипеченочный
  блок
  (диффузные заболевания печени);

• надпеченочный
  блок (нарушение
  кровотока в печеночных венах).

Индикаторные
тесты синдрома:

увеличение
содержание аммиака, фенолов и концентрации
аминокислот в периферической крови.

VI.
СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ И
ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПЕЧЕНИ.

Индикаторные
тесты синдрома:

α-фетопротеин,
щелочная фосфатаза.

Виды и формы печеночной недостаточности

Классификация печеночной недостаточности подразделяет ее виды на две ветви: острая и хроническая.Отличия их заключается в протяженности во времени и степени выраженности симптомов. Стоит подробнее остановиться на их описании.

Острая печеночная недостаточность

При острой печеночной недостаточности компрессионная стадия отсутствует или очень коротка.  Симптоматика ярко выражена. Время развития —  от нескольких суток до нескольких недель, без лечения довольно быстро приводит к коме и смерти.

Существует близкое к острому, более быстрое течение болезни — фульминантная (молниеносная) печеночная недостаточность.  При подобном развитии событий отказ печени наступает за 6-10 часов. Причины таких явлений —  интоксикация ядами, лекарственными веществами, инсектицидами, пестицидами и др.

В зависимости от типа и местоположения нарушений выделяют несколько ее форм:

1. Печеночно-клеточная (эндогенная) — характеризуется массовым очаговым поражением гепатоцитов, вызванным сильным токсическим воздействием (например, ядов, лекарств и т.п.), острыми гепатитами.Э
2. кзогенная — провоцируется дефицитом питание в результате патологий кровоснабжения. Нарушение кровообращения в печени или патологии венах, несущих к ней кровь, часто возникает при циррозах. Кровь циркулирует, минуя печень, отравляя все органы и системы организма.
3. Смешанная — сочетает в себе обе вышеописанные формы и их симптомы, характерна для хронических и системных заболеваний печени.

Течение заболевания всегда тяжелое. Чаще всего острая недостаточность вызвана попаданием в организм большой дозы ядовитого вещества. Прием сильнодействующих препаратов, особенно в комбинации с алкоголем, после операций в брюшной полости или при гепатитах типа А, В, С, D, E, F также может стимулировать развитие заболевания.

Хроническая печеночная недостаточность

Хроническая печеночная недостаточность развивается медленно, на фоне постоянного поступления гепатотоксических факторов. Симптомы могут быть незаметны вовсе или проявиться лишь на последних стадиях, по прошествии длительного времени (от 2х месяцев до 6-10 лет)

Изначально может проявляться признаками нарушения обмена веществ, желчекаменной болезнью, расстройствами желудка, которые врачи не связывают с печеночной недостаточностью.

Причинами хронической печеночной недостаточности могут быть алкоголизм, гепатиты типа B и C, раковые опухоли печени, сахарный диабет и другие расстройства эндокринной системы, аутоиммунные заболевания

Формы хронической недостаточности идентичны с формами острой. Процессы, угнетающие деятельность печени на протяжении нескольких лет, гораздо тяжелее поддаются коррекции и лечебным процедурам. Самой распространенной формой является цирроз печени, проявляющийся на фоне алкоголизма. Ежедневная интоксикация этанолом приводит к медленному некрозу функциональных тканей, которые не могут восстановиться, и их замещению

Почему же хроническую печеночную недостаточность так трудно диагностировать? Все из-за чрезвычайной живучести этой примечательной железы. Печень успевает компенсировать полученные повреждения, но часть токсичных веществ в течение длительного времени циркулирует по организму, ухудшая общее состояние организма и вызывая осложнения заболеваний, которые в иных условиях не смогли бы развиться. Например, если у человека была вероятность развития артрита из-за условий труда, интоксикация гарантированно усилит данную вероятность. Он придет к врачу и будет жаловаться на суставы, хотя изначальная причина совершенно в иной системе органов.

Рано или поздно наступает момент, когда ослабленная хроническим поступлением токсинов печень подвергается воздействию каких-либо дополнительных гепатотоксических факторов, и гепатоциты теряют возможность восстановление. При таком стечении обстоятельств может возникнуть энцефалопатия и печеночная кома.

Что может привести к осложнениям при хронической печеночной недостаточности:

1. алкоголь в любых количествах;
2. Прием лекарственных средств в больших дозах;
3. Употребление большого количества жирной и белковой пищи;
4. Стрессы;
5. Инфекции, поражающие все системы организма;
6. Беременность;
7. Общий наркоз для операций.

Эта болезнь требует соблюдения диеты и прохождения курса процедур для детоксикации организма.

Прогноз, как и при острой недостаточности, неблагоприятный: лишь 30% больных успевают начать лечение вовремя, а при энцефалопатии и печеночной коме шансы выжить снижаются до 10-15%.

Клиническая картина

Ведущим является синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся нарушением питания, снижением тургора тканей, сухостью кожи, иктеричностью кожи и склер, наличием сосудистых звездочек и кровоизлияний на коже, гинекомастией (см.), увеличением или уменьшением размеров печени, нередко спленомегалией (см.), асцитом (см.), отеками. Отмечаются многообразные изменения биохим, показателей — гипопротеинемия , гипергаммаглобулинемия, гипербилирубинемия, снижение уровня проконвертина, фибриногена, протромбина, холестерина, диссоциация желчных к-т в крови, высокая активность индикаторных и органоспецифических ферментов (аргиназы, орнитинкарбамилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы и др.).

Прогрессирование патол, процесса в печени сопровождается появлением комплекса психических и неврол, расстройств, что, как правило, соответствует определенной фазе морфол, изменений. У таких больных обычно выражены клин, признаки, свойственные тяжелому поражению печени: печеночный запах изо рта, болезненность печени при пальпации, лихорадка; в крови отмечаются лейкоцитоз, снижение содержания холестерина, холинэстеразы, альбуминов, протромбина, фибриногена, повышение активности альдолазы, трансаминаз. Максимальные сдвиги наблюдаются в коллоидных реакциях: отмечается повышение тимоловой, снижение сулемовой проб (см. Коагуляционные пробы), положительная кефалиновая проба. Содержание остаточного азота в крови может оставаться нормальным; уровень мочевины часто не изменяется, но в тяжелых случаях, как правило, падает; содержание креатинина повышается незначительно, концентрация в крови а-амино азота обычно нормальная или слегка повышена. Содержание аммиака повышается гл. обр. при коме у больных циррозом печени с наличием портокавальных анастомозов. Резервная щелочность крови снижается в коматозной стадии. У большинства больных отмечаются нарушения электролитного обмена — гипокалиемия (см.) и гипонатриемия (см.); имеются данные о снижении содержания неорганического фосфора и кальция сыворотки. Как правило, соответственно тяжести процесса нарастают интенсивность желтухи (см.) и уровень гипербилирубинемии. В этой фазе П. н. нередко осложняется недостаточностью почек, поджелудочной железы и других органов. Основным критерием оценки тяжести П. н. является выраженность нервно-психических расстройств, определяющих деление П. н. на три стадии. Для I стадии (стадия эмоционально-психических расстройств) характерна эмоциональная неустойчивость: быстрая смена настроения, депрессия пли эйфория, бессонница по ночам, сонливость днем, иногда сильная головная боль, головокружение, ослабление памяти. На ЭЭГ — неравномерность альфа-ритма по частоте, негрубые, но устойчивые тета- и дельтаволны. II стадия (стадия неврол, расстройств и нарушения сознания) характеризуется углублением нервно-психических нарушений вплоть до развития гепатаргии (см.). Отмечаются резкое возбуждение, делириозный синдром (см.), нередко сменяющийся заторможенностью и загруженностью, выраженный «хлопающий» тремор рук, губ, век, атаксия (см.), дизартрия (см.), блуждающий взгляд, гиперрефлексия. Часто наблюдаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание. На ЭЭГ определяется замедление альфа-ритма по частоте, брадидизритмия; при ухудшении состояния доминируют гиперсннхронные тета-волны или синхронные дельта-волны. Для III стадии (стадия комы) характерны спутанное сознание, ступор, кома; на ЭЭГ исчезают альфа- и бета-волны, преобладают гиперсннхронные дельта-волны или нерегулярные медленные волны. Острая П. н. характеризуется острым или постепенным началом и длится от нескольких дней до нескольких недель; патол, процесс может ограничиться I или II стадией развития П. н. с последующим выздоровлением, однако чаще процесс прогрессирует и нередко заканчивается летально. Возможен переход острой П. н. в хроническую. Наблюдается также молниеносное течение П. н., при к-ром летальный исход наступает в течение нескольких часов. Хроническая П. н. характеризуется периодически развивающимися эпизодами прекомы. Преходящие нервно-психические нарушения, проявляющиеся деменцией, дизартрией, появлением гримас, атаксии, тремора, легких пирамидных знаков, диффузными изменениями ЭЭГ, могут наблюдаться на протяжении нескольких месяцев. Возможно латентное течение хронической II. н. Исход,, как правило, неблагоприятный.

Симптомы печеночной недостаточности

Общая характеристика

Печеночная недостаточность представляет собой  клинический синдром, наступающий при частичной  дисфункции печени, а именно, потере органом способености полноценно восстанавливаться и участвовать в обмене веществ.

Интересно, но классификация этого синдрома как особого заболевания стала возможной только в последние годы. Ранее, еще в середине прошлого века, печеночную недостаточность ошибочно относили  к самым распространенным патологическим процессам, таким как интоксикация, сердечно-сосудистая или  легочная недостаточность.  Подобная диагностика была обусловлена схожестью симптомов этих заболеваний и неспособностью медицины до недавнего времени выявить характерные черты печеночного синдрома.

Причины

Факторы развития печеночной недостаточности довольно разнообразны. К ним относятся:

• инфекционные и паразитирующие заболевания (в особенности гепатиты В, С и Е. В редких случаях к печеночной недостаточности могут привести герпес, аденовирус, желтая лихорадка и туберкулез. Частным примером паразитирующего заболевания является эхинококк);
• хронические заболевания печени (цирроз)  и других органов (нарушение функциональности сердечно-сосудистой и эндокринной систем);
• интоксикация лекарственными средствами (в первую очередь антибиотиками), алкоголем и ядовитыми грибами;
• закупорка желчных протоков, вызывающая ряд  патологических процессов в клетках печени (желчную гипертензию и, как следствие, нарушение кровообращения и обмена кислорода);
• различные травмы, ожоги и шоковые ситуации.

Вне зависимости от факторов развития печеночной недостаточности, синдром проявляется однообразно и к тому же быстро прогрессирует, поскольку клетки органа крайне восприимчивы к нехватке кислорода.

Симптомы

Характер печеночной недостаточности, главным образом, определяется двумя  патологическими процессами: синдромом холестаза и некрозом печеночной ткани.

В первом случае из-за обструкции желчных протоков и, следовательно, прекращения нормального выведения желчи возникает желтуха. Она является наиболее характерным и заметным проявлением заболевания печени и может носить острую и хроническую форму.  Степень выраженности желтухи может различаться от яркой пигментации до практически незаметного вида.

Во втором случае запускается большее количество опасных процессов. Печеночно-клеточная недостаточность приводит не только к лихорадке, но и к различным нарушениям сердечно-сосудистой  системы (изменению кровообращения,  тахикардии, гипертензии и гипотензии) и работы ЖКТ (обесцвеченный стул).

Помимо этого, острому и хроническому  некрозу печени  по отдельности сопутствуют свои  заболевания и расстройства.  Острый некроз вызывает частичную дисфункцию легких (отек легких), которая наступает в связи с попаданием крови в альвеолы; а также нарушения работы почек и нервной системы (притупление сознания, тошнота, вялость или гипервозбудимость).

Для хронического некроза характерна портальная гипертензия и асцит (пропотевание жидкости в брюшную полость). Более того, у больных этих синдромом наблюдаются  поверхностные, ярко выраженные венозные сплетения и сосудистые звездочки и анемия.

Как видно из сказанного, печеночная недостаточность запускает большое количество патологических процессов.  К сожалению, все эти многочисленные изменения обусловлены особым положением печени в организме человека – ее теснейшим взаимодействием  с другими органами и системами

Поэтому очень важно сохранять свою печень здоровой!

Печеночная кома (гепатаргия) и ее симптомы

Печеночная кома делится на 3 стадии:

• прекома;
• угрожающая кома;
• кома.

На начальной стадии отмечаются прогрессирующая анорексия, тошнота, развитие желтухи, уменьшение размеров печени и резкие биохимические изменения в крови.

В период угрожающей комы наблюдаются развитие нервно-психических нарушений, замедление мышления и ухудшение памяти, неустойчивость настроения, а также мелкий тремор (дрожание) конечностей. Активная терапия может быть эффективна на данном этапе заболевания, однако чаще всего тяжелые необратимые изменения печени, которые могут наступить на II стадии, приводят к собственно коме.

В период комы наблюдаются резкая смена физического и психоэмоционального состояния (возбуждение чередуется со ступором), а также нарушение сознания вплоть до его полной потери. У больных на данной стадии печеночной недостаточности холодеют конечности, изо рта и от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются кровотечения и кровоизлияния.

Причины печеночной недостаточности

Частыми провокаторами недостаточности служат вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции печени. Острая недостаточность образуется вследствие вирусных гепатитов A, B, C, E.

Основными причинами, ведущими к развитию печеночной недостаточности, являются инфекционные поражения органа. В качестве инфекционных агентов выступают патогенные вирусы, бактерии и паразиты

Крайне редко образование печеночной недостаточности связывают с заражением:

• вирусом Эпштейна-Барр;
• возбудителями других видов герпетической инфекции;
• аденовирусом.

На втором месте среди причин недостаточности находятся медикаментозные средства и другие токсины (яды). Заболевание под влиянием токсических факторов характеризуется быстрым некрозом (отмиранием) печеночных тканей. Обширное отмирание клеток может быть спровоцировано передозировкой или длительным приемом:

• препаратов на основе парацетамола;
• обезболивающих;
• успокоительных;
• диуретиков (мочегонных).

Среди пищевых токсинов наиболее опасными считаются грибные. Отравление ядовитыми грибами происходит в результате попадания в организм таких веществ:

• аманитотоксин – токсин бледной поганки;
• афлатоксин – яд грибов из семейства аспергилл.

Также причиной печеночной дисфункции может стать ее гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение), которая вызывается патологией Бадда-Киари и недостаточностью сердца.

Онкология на стадии метастазирования приводит к обширным инфильтрациям раковыми клетками различных органов в человеческом теле, в том числе и печени. Это тоже вызывает функциональную недостаточность. Еще одной вероятной причиной служит болезнь Вильсона-Коновалова.

Самыми частыми факторами – провокаторами острой печеночной функциональной недостаточности считаются:

• отравление пищей и медикаментами;
• быстро протекающие вирусные патологии (особенно гепатиты);
• интоксикация суррогатами алкоголя;
• сепсис (заражение крови);
• запущенная онкология;
• разрыв кисты внутри органа.

Спровоцировать хроническую недостаточность могут:

• печеночный цирроз;
• белковая, жировая дистрофия, амилоидоз;
• паразитарные поражения печени (лямблиоз, эхинококкоз);
• иммунодефицит и аутоиммунные расстройства.

Частым осложнением печеночной дисфункции является энцефалопатия – поражение головного мозга. Ее развитие связывают с нарушением качества и составляющих крови. Энцефалопатия возникает из-за негативного влияния на мозг аммиака и других вредных веществ, которые в норме должна нейтрализовать печень.

Симптомы печеночной недостаточности

Общие признаки печеночной недостаточности, характерные для мужчин и женщин:

• Желтуха, которая связана с тем, что печень не в состоянии метаболизировать билирубин. Ее появление считается неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует об обширном поражении ее ткани. Чем выше показатель билирубина, тем у больного тяжелее недостаточность.
• Землисто-серый цвет кожи с желтушностью.
• Плохое зрение в темноте, что является показателем нарушения обмена витаминов.
• Тошнота, рвота, плохой аппетит, слабость и быстрая утомляемость.
• Печеночные ладони (пальмарная эритема) — симметричное покраснение ладоней, особенно в области возвышения первого пальца. При надавливании покраснение исчезает и снова быстро появляется после прекращения воздействия.
• Малиновый гладкий за счет атрофии сосочков язык.
• Сосудистые звездочки — ангиомы, от которых в виде лучей отходят мелкие веточки сосудов. Они появляются на коже шеи, лица, плеча, кистей и туловища. Выявляются сосудистые звездочки (их называют телеангиэктазии) на слизистых оболочках рта.
• Постоянное повышение температуры при декомпенсированном циррозе отмечается у трети больных. Это связано с попаданием бактерий из кишечника через портосистемные коллатерали в ток крови. В терминальной стадии печеночной недостаточности возможно развитие септицемии.
• Развитие асцита отмечается при прогрессирующем фиброзном поражении органа и развитии портальной гипертензии. Асцит также связан со снижением уровня альбуминов.
• Желудочно-кишечное кровотечение, кровотечения носа, глотки или мест инъекций.
• Аритмии (фибрилляция, желудочковые экстрасистолы), миокардит, перикардит, брадикардия, отёк лёгких свидетельствуют о декомпенсированной печёночной недостаточности.
• Печеночный запах.
• Двигательные расстройства и нарушение психики — это признаки развивающейся энцефалопатии.
• Почечная недостаточность.

Имеются также половые особенности:

• У мужчин выявляют увеличение молочных желез (гинекомастия односторонняя или двухсторонняя), импотенцию, атрофию яичек. Также появляется женский тип оволосения, исчезновение волос на груди, животе и подбородке. Это связано с тем, что печень утрачивает способность инактивировать эстрогены и они в избытке накапливаются у мужчин.
• Симптомы у женщин характеризуются уменьшением роста волос на лобке, снижается влечение, атрофируется матка и молочные железы, также отмечается нарушение менструального цикла.

В начальной стадии печеночной недостаточности состояние больных остается удовлетворительным, имеется невыраженная диспепсия (тошнота, рвота). Показатели функции печени незначительно изменены. На выраженной стадии появляются значительная слабость, желтуха, лихорадка, диспепсический синдром, гиповитаминоз, отеки, геморрагические проявления.

Характерны глубокие нарушения обмена веществ, дистрофические явления в различных органах, выраженное истощение. Признаки наступающей печеночной комы. В терминальной стадии отмечается выраженная слабость, желтуха, печеночный запах изо рта, зуд, отеки, асцит. Возможно развитие септической лихорадки. После этого развиваются гипотермия и снижается давление. Рефлексы снижены, лицо маскообразное, клонические судороги и мышечные подергивания. Изменяется ритм дыхания, реакция зрачков исчезает и развивается прекома и кома.

Ангиомы

Прекома проявляется спутанностью сознания, делирием, тремором рук и век, нарушениями речи, повышением рефлексов, расстройством почерка. На электроэнцефалограмме — замедления α-ритма и появляются σ-волны. При печеночной коме сознание отсутствует, лицо становится маскообразным, появляется печеночный запах, исчезает реакция на раздражители, появляются клонические судороги, нарушается функция сфинктеров, происходит остановка дыхания.

Печеночные ладони