Бариатрическая хирургия (хирургия ожирения)

Операция по уменьшению желудка

Есть 4 вида бариатрических операций, которые показаны больным с высоким индексом массы тела и стадией ожирения не меньше третьей. Все они направлены на сокращение объемов потребляемой пищи, за счет чего и становится возможным процесс похудения. Уменьшенный желудок вмещает за раз небольшую порцию еды, чувство сытости приходит очень быстро, поэтому искусственно создается энергетический дефицит. Со временем организм начинает перерабатывать в энергию жировые клетки, ведь с полученных продуктами питания калорий становится недостаточно. Так человек худеет.

Каждая из операций, имеет как позитивные, так и негативные стороны. Поскольку любая из них предполагает хирургическое вмешательство в желудочно-кишечный тракт, то, кроме показаний в виде избыточного веса, существует и ряд строгих противопоказаний к проведению подобных мер. Поэтому перед принятием решения лечь на операцию нужна обязательная детальная консультация опытного врача и полное лабораторное обследование. Как сузить желудок с помощью бариатрической хирургии, описано далее.

Резекция

Чтобы похудеть навсегда, можно частично ушить желудочный мешок. Такая операция называется резекцией, она была создана для лечения заболеваний ЖКТ. В случае же с похудением речь идет только о продольной резекции, когда происходит удаление части органа до такого состояния, что он становится похож на узкую трубку или рукав.

Другое название операции – рукавная гастроэктомия. Резекция проводится с использованием лапароскопа, причем эффект останется на всю жизнь. Это обойдется от 140 до 200 тысяч рублей.

Шунтирование

Данная операция сложнее предыдущей, ведь при шунтировании кроме уменьшения (ушивания, но не урезания) органа происходит еще и удаление части тонкого кишечника с целью уменьшить не только объемы потребляемой пиши, но и способность всасывания питательных веществ. К ушитому маленькому желудку присоединяется усеченная тонкая кишка. В большинстве случаев такая операция будет полосной, хотя при шунтировании возможно также использование лапароскопа. Сколько стоит шунтирование желудка в клиниках Москвы?

• При открытой полостной операции – от 175 до 235 тысяч рублей.
• При лапароскопическом шунтировании – от 125 до 185 тысяч рублей.

Бандажирование

Это хирургическое вмешательство проводится лапароскопически и ориентировано на уменьшение объемов потребляемой пищи. При помощи специального регулируемого кольца (бандажа), наполняемого физраствором, можно сжать желудок до небольшого размера. Пациент с таким ограничителем постепенно начинает съедать меньше и медленно худеть. Бандаж является регулируемой системой – при надобности его можно стянуть сильнее или ослабить: для этого предусмотрено специальное устройство, которое будет спрятано под кожей спины. Стоимость операции – от 85 до 140 тысяч рублей.

Баллонирование

Самая безопасная и доступная операция – введение внутрижелудочного баллона. Она не требует хирургического вмешательства, проводится с помощью эндоскопа, поэтому никак не влияет на работу системы пищеварения, а только уменьшает свободное пространство в ней. В желудок аккуратно вводится силиконовый пузырь, заполненный подкрашенной в целях безопасности жидкостью. Лечение ожирения с помощью данного метода показано людям, чей вес не превышает 120 кг. При такой операции в больнице придется провести всего несколько часов и заплатить около 65 тысяч рублей.

Осложнения

Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:

1. Кровотечения.
2. Занесение инфекции в рану.
3. Шок.
4. Перитонит.
5. Тромбофлебит.

В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:

• Несостоятельность анастомоза.
• Появление свищей в месте сформированного соустья.
• Демпинг-синдром (синдром сброса) является наиболее частым осложнением после гастрэктомии. Механизм связан с быстрым поступлением недостаточно переваренной пищи в тощую кишку (так называемый «провал пищи») и вызывает раздражение ее начального отдела, рефлекторную сосудистую реакцию (снижение сердечного выброса и расширение периферических сосудов). Проявляется сразу после еды дискомфортом в эпигастрии, резкой слабостью, потливостью, учащением сердцебиения, головокружением вплоть до обморока. Вскоре (примерно через 15 минут) эти явления постепенно проходят.
• Если резекция желудка проводилась насчет язвенной болезни, то может случиться ее рецидив. Почти всегда рецидивные язвы локализуются на слизистой оболочке кишки, которая прилежит к анастомозу. Появление язв анастомоза – это обычно следствие некачественно проведенной операции. Чаще всего пептические язвы образуются после операции по Бильрот-1.
• Рецидив злокачественной опухоли.
• Может наблюдаться снижение веса. Во-первых, это обуславливается уменьшением объема желудка, что сокращает количество принимаемой пищи. А во-вторых, больной стремится сам уменьшить количество съеденной пищи во избежание появления нежелательных ощущений, связанных с демпинг-синдромом.
• При проведении резекции по Бильрот II может возникнуть так называемый синдром приводящей петли, в основе возникновения которого лежат нарушения нормальных анатомо-функциональных отношений пищеварительного тракта. Проявляется распирающими болями в правом подреберье и желчной рвотой, приносящей облегчение.
• После операции нередким осложнением может являться железодефицитная анемия.
• Гораздо реже встречается B12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки в желудке фактора Касла, с помощью которого этот витамин всасывается.

Кому нужна операция?

Показания к удалению желудка:

• Злокачественная опухоль;
• Диффузный полипоз;
• Хроническая язва с кровотечением;
• Перфорация стенки органа;
• Крайняя степень ожирения.

Основным поводом, заставляющим прибегнуть к удалению желудка, являются злокачественные опухоли. Рак желудка – один из самых частых видов новообразований, поражающих человека, наиболее распространен в Японии и странах Азии, но и в других регионах его частота продолжает расти. Наличие опухоли, особенно, в средней трети, кардиальном или пилорическом отделе, считается прямым показанием к гастрэктомии, которая дополняется удалением лимфоузлов и других образований брюшной полости.

Намного реже врачи проводят операцию по удалению желудка в связи с другими причинами. К примеру, язвенная болезнь желудка обычно лечится консервативно гастроэнтерологами, но ее осложнения, такие как перфорация или неостанавливающееся массивное кровотечение, могут потребовать радикальной операции.

Диффузный полипоз, когда полипы множественны и рассеяны по всей площади слизистой оболочки желудка, также является показанием к гастрэктомии, ведь каждый полип удалить не представляется возможным, а их наличие чревато злокачественной трансформацией. Перфорация стенки желудка не только язвенного происхождения, но и на фоне травм, требует экстренного вмешательства, которое может закончиться гастрэктомией.

Особую группу пациентов составляют лица с чрезмерным весом, когда единственным способом ограничить количество съедаемой пищи становится удаление дна и тела желудка.

В очень редких случаях гастрэктомия может носить профилактический характер, в частности, при носительстве гена CDH1, в котором произошла мутация, предопределяющая наследственную форму диффузного рака желудка. Таким лицам врач может порекомендовать превентивное удаление органа, пока рак еще не образовался.

Учитывая большой объем вмешательства, возможную кровопотерю во время операции, длительный наркоз, есть и противопоказания к такому виду хирургического лечения:

1. Рак с метастазами во внутренние органы и лимфоузлы (неоперабельная опухоль);
2. Тяжелое общее состояние пациента;
3. Декомпенсированная патология со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и других органов;
4. Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тяжелая тромбоцитопения).

Восстановление и реабилитация после операции

Процесс реабилитации начинается сразу после того, как заканчивается действие наркоза. К концу первых суток пациенты могут аккуратно передвигаться по палате. Ранняя активизация необходима для предотвращения некоторых послеоперационных осложнений.

Место операции может отекать, иногда появляются гематомы, болезненность. При сильных болях врач назначит обезболивающие препараты. Медсестры научат ухаживать за раной и менять пластырь. Швы снимут через 10-14 дней.

В первый день Вам разрешат пить воду. На вторые сутки – специальное жидкое белковое питание. А с третьего дня, небольшое количество жидкой пищи: овощной и мясной бульон. Затем в течение нескольких дней вводятся овощные пюре, йогурт, хорошо разваренные каши, блюда, протертые в блендере. Такая диета продолжается до 4 недель.

Обычно выписка пациента осуществляется на четвертый день, даются подробные индивидуальные рекомендации по питанию.

Со 2-ой недели, обязательно нужно принимать поливитамины, препараты железа.

В дальнейшем нужно принимать пищу маленькими порциями, дробно, не допускать переедания

Важно исключить жирное, сладости, копчености, газировку и алкоголь: нередко у пациентов после шунтирования желудка возникает неприязнь к этим продуктам

Осложнения после операции бандажирования желудка

Ранние осложнения после операции бандажирования желудка проявляются у 2- 5% пациентов (кровотечение, перфорация пищевого тракта, инфекция, воспаление легких) К счастью, большинство осложнений легкие. Ранняя смертность в результате операции лапароскопического бандажирования желудка 0.1%. Поздние осложнения, причиной которых является мигрирование желудочного бандажа, перелом или перетяжка маленкого желудочка проявляется у 4-11% пациентов. Симптомами этих осложнений как правило являются сильная боль в животе, изжога, рвота, увеличение массы тела, инфицирование порта. Обычно лечение этих осложнений возможно только при помощи новой операции. В случае недостаточного падения веса или увеличения веса, 15-20% бандажированных пациентов склоняются в пользу новой бариатрической операции, таким образом их оперируют заново. После бандажирования желудка могут образоватся желчные камни, висящие складки кожи, запор или диарея, изжога. Изжога Возникший послеоперационный рефлюкс можно облегчить с помощью хирурга. Причиной рефлюкса может быть очень высоко установленный бандаж или тот факт, что недостаточно изменено привычное питание. Проблемы связанные с портом После операции вокруг места введения порта может возникнуть синее пятно, это синяк, который обычно пропадает в течении одной или двух недель. В случае если Вы заметите, что в районе порта появилась опухоль, немедленно свяжитесь со своим хирургом

Как уменьшить размер желудка

Чтобы уменьшить растянутый орган, существует несколько способов. Метод требуется выбирать в зависимости от причины растяжения. Сначала проводится обследование на предмет частоты приема пищи и ее количества.

Видео

А потом подбирается способ уменьшения органа без операции:

• специальная диета;
• физические упражнения;
• переход на правильное питание;
• применение рецептов народной медицины;
• переход на лекарственные препараты.

Если данные методы не помогают, то применяются радикальные меры — хирургическое вмешательство.

Диета

Уменьшить желудок естественным путем дома можно при переходе на специальную диету. На возвращение органу прежних форм требуется много сил и терпения, а также времени. Первым шагом необходимо уменьшить размеры порций, но не резко, а постепенно. Через каждую неделю убирать по 50-100 г из тарелки. Такие меры применяются, чтобы избежать дискомфорта, ухудшения состояния и иных неприятных последствий. В конечном результате порция должна весить не более 250 г.

Не рекомендуется пить воду во время еды или после. Можно выпить стакан воды за час до еды и спустя столько же времени после.

Видео

https://youtube.com/watch?v=Y_—RNQMQ54

Физические нагрузки

Чтобы уменьшить объем желудка и чтобы меньше есть, необходимо выполнять некоторые специальные упражнения для дыхания. Тренировку проводить нужно спустя пару часов после еды.

Чтобы сократить размеры органа, требуется выполнять такие упражнения:

• Положение стоя. Глубоко вдохнуть и так же выдохнуть. Затем втянуть живот, задерживая дыхание, провести так 10 секунд, а потом снова сделать вдох. Выполнить упражнение 10 раз.
• В положении лежа сделать хороший вдох и выдох, живот втянуть. Оставаясь в такой позе, потянуть руки и колени вперед, продержаться в таком положении 8 секунд, вернуться в первоначальное положение. Данное упражнение сделать 10 раз.

Контролировать аппетит помогают упражнения йоги.

Видео

Медикаментозная терапия

Чтобы сузить желудок, можно принимать специальные медикаменты, но обязательно под наблюдением специалиста. Такие таблетки помогают сокращению объема желудка и подавляют аппетит.

Подобные препараты отрицательно действуют на организм человека, они могут спровоцировать следующие неприятные симптомы:

• замедление обменных процессов;
• раздражение слизистой оболочки органов пищеварения;
• диарею;
• стремительный набор килограммов.

Единственная положительная сторона данного метода — подавление аппетита. Продолжительность приема средств подбирается специалистом. К данному способу решения проблемы прибегают крайне редко.

Видео

Средства народной медицины

Рецепты народной медицины способны снизить аппетит и уменьшить употребляемые порции пищи. Самыми действенными из продуктов и растений считаются имбирь, ламинария, магнезия и другие. Из данных продуктов можно сделать отвар или поедать их в свежем виде. Диетологи рекомендуют употреблять данные средства на голодный желудок.

Хирургические операции

К хирургическому вмешательству прибегают, когда ИМТ пациента перешел за отметку 40, либо если у человека наличие такого заболевания, когда диеты и физические нагрузки противопоказаны.

Разработаны несколько методов уменьшения размеров желудка:

• Бандажирование. Данный метод позволяет сократить объем органа на 50%. Сама операция заключается в оборачивании желудка специальным приспособлением, отчего желудочный мешок становится меньше.
• Баллонирование. Этот метод сокращает орган на 40%. В желудок помещают баллон, наполненный жидкостью. Объем его уменьшается, отчего снижается и аппетит.
• Шунтирование. Объем органа сокращается до 60%. Это очень серьезная операция, но результат после нее будет вас радовать в течение всей жизни. У органа удаляется большая его часть, и он становится значительно меньше. Это позволяет за полгода сбросить до 60% массы тела.

Оперативные вмешательства помимо сплошных плюсов имеют и недостатки. Самым главным является длительная реабилитация после операции. А вторым фактом является высокая стоимость процедуры.

Видео

Методики операций

Но основной целью которых является уменьшения объема желудка.

1. Регулируемое бандажирование желудка
2. Резекция желудка
3. Баллонирование желудка
4. Шунтирование желудка или гастрошунтирование

Регулируемое бандажирование желудка

Регулируемое бандажирование желудка — это хирургическая манипуляция, основной задачей которой является сужение просвета желудка. Достигается благодаря одеванию на желудок специального кольца.  Сама по себе операция не сложная, но может иметь ряд нежелательных последствий у некоторых людей.

Для уменьшения желудка берут силиконовое кольцо, имеющее внутри имеет специальную манжетку и представляющее собой камеру, в которую накачивают воду. Это позволяет увеличивать и уменьшать размеры желудка.

Операция проводится под общим наркозом лапароскопическим методом.

То есть делают небольшие надрезы на коже в области желудка и с помощью специального инструмента, который называется лапароскоп, проводят данную операцию. Вся процедура малоинвазивна, поэтому восстановление проходит очень быстро.

Резекция желудка

Резекция желудка — относительно новое направление в области хирургии. При этой операции удаляется большая часть органа, а из оставшейся части создают узкую трубу, по которой пища медленнее продвигается.  Так же убирается область желудка, в которой вырабатывается гормон голода — грелин, тем самым еще и снижается аппетит. После уменьшения желудка этот эффект сохраняется долгое время. Операция тоже проводится лапароскопическим методом.

Баллонирование желудка

Баллонирование желудка – относительно самый простой способ уменьшения объема желудка. Это медицинское вмешательство по установке баллона через специальный зонд в желудок, чем-то напоминающее обычную гастроскопию. Этот баллон заполняют водой, примерно 500-600мл, тем самым уменьшая просвет в органе, не оставляя место для большого количества пищи. Через несколько месяцев его удаляют. Проводят амбулаторно эндоскопическим методом.

Гастрошунтирование желудка

Гастрошунтирование – представляет собой операцию, при которой создают маленький желудочек и непосредственно соединяют его с тонким кишечником. При этом весь орган сохраняется целиком, но из пищеварительного процесса выключается большая его часть, что приводит к снижению волчьего аппетита и значительной потере массы тела. Эффект сохраняется длительное время и повторный набор веса происходит крайне редко.

Особенности послеоперационного периода

Чтобы период реабилитации прошел успешно, нужно четко выполнять все врачебные рекомендации. Сразу после операции запрещено употреблять пищу, причем нельзя есть даже жидкие продукты. Только после проведения теста на проходимость верхних отделов пищеварительного тракта разрешается употреблять несладкие напитки без газа. Затем врач разрешает есть пищу в виде пюре. Такая диета соблюдается примерно 2 недели после операции.

Впоследствии человеку нужно придерживаться определенных рекомендаций. Есть нужно понемногу 5-6 раз в сутки. Благодаря этому продукты значительно лучше усваиваются. Кроме того, пациент может избежать чувства голова.

Очень важно следить, чтобы в рационе присутствовало достаточное количество белковых продуктов. К ним относят постное мясо, рыбу, яйца, фасоль

Благодаря этому удается стимулировать процесс восстановления и укрепить мышцы.

Категорически запрещено запивать еду. Жидкость разрешается употреблять за полчаса до приема пищи или спустя полтора часа после еды. Если не придерживаться этого правила, есть риск уменьшения усвоения питательных веществ. В результате у человека нередко появляется метеоризм, рвота, синдром преждевременного сброса еды.

Предпочтение стоит отдавать негазированным напиткам или обычной воде. Чай, кофе и другие продукты с содержанием кофеина следует ограничивать – максимальный объем составляет 2 чашки в день. Дело в том, что повышенное количество кофеина приводит к снижению усвоения железа и витаминов. Как следствие, у человека развивается анемия.

Не рекомендуется употреблять большое количество спиртного, поскольку оно провоцирует повреждение слизистой желудка. Кроме того, алкоголь содержит много калорий, что приводит к набору лишнего веса. Не стоит есть кондитерские изделия. Для профилактики осложнений врачи советуют принимать витамины и минералы.

Уменьшение желудка вполне можно осуществлять естественными способами. Для этого необходимо придерживаться режима правильного питания и выполнять специальные упражнения. Хирургические операции связаны с большим количеством рисков, поэтому применение подобных средств для уменьшения размера пищеварительного органа осуществляется исключительно по строгим показаниям.

Типы хирургических операций для похудения

Существует 4 разновидности бариатрической хирургии. У каждого из них есть свои плюсы и минусы, и врач подбирает вариант наиболее подходящий для конкретного пациента. Итак:

1. Желудочное шунтирование (Гастрошунтирование)

Это «золотой стандарт» бариатрической хирургии.

Процедура

В первую очередь хирург оперирует верхнюю часть желудка и формирует малый желудок. Затем, разрезается тонкая кишка и нижняя ее часть соединяется с новообразованным малым желудком. После этого верхняя часть тонкой кишки присоединяется к нижней. Желудок становится меньше, следовательно, вы не сможете съесть много и очень быстро почувствуете сытость.

Присоединение нижней части тонкого кишечника к малому желудку ограничивает количество усваиваемых калорий. А соединение верхней и нижней частей тонкой кишки способствует правильному пищеварению доставляя пищеварительный сок, произведенный слизистой желудка.

Плюсы:

• Подавляется аппетит
• Способствует долгосрочной потере веса
• Снижает риск возникновения диабета II типа
• Усиливает чувство сытости

Минусы:

• Сложная процедура
• Более длинный период реабилитации
• Может привести к недостатку витаминов и минералов. Пациенты должны принимать витаминно-минеральные комплексы на протяжении всей своей жизни.
• Пациенты должны соблюдать здоровый образ жизни
• Требуются последующие мероприятия

2. Рукавная резекция желудка для похудения (Продольная резекция желудка)

Процедура:

Хирург удаляет 80% желудка. Оставшаяся часть, которая выглядит похожей на банан, слишком мала для того, чтобы удерживать слишком большое количество пищи. Резекция желудка для похудения помогает меньше съедать пищи, то есть потребление калорий уменьшается.

Плюсы:

• Похудение
• Помогает поддерживать потерю веса
• Снижение риска болезней, связанных с ожирением, таких как диабет II типа

Минусы:

• Большая часть желудка удаляется навсегда, так что пути назад нет
• Поражение бактерий и гормонов, находящихся в кишечнике, что в свою очередь влияет на метаболизм.

3. Регулируемое бандажирование желудка

Также известно, как лапароскопическое бандажирование желудка.

Процедура

Хирург размещает надувающееся изнутри кольцо на верхней части желудка, таким образом создавая малую сумку. Это похоже на завязывание узла. Остальная часть желудка остается под кольцом. После этого хирург заполняет кольцо соленой водой для того чтобы отрегулировать открытие малой сумки желудка. Таким образом, когда желудок стал маленьким, вы будете есть меньше и убережетесь увеличение веса.

Плюсы:

• Вызывает потерю веса
• Уменьшает количество еды, которое желудок способен принять
• Не требует скальпеля
• Короткий срок пребывания в больнице
• Реверсивная хирургия
• Низкий процент постоперационных осложнений
• Низкий риск дефицита витаминов и минералов

Минусы:

• Более низкая вероятность успеха
• Более медленная потеря веса
• Бандаж может соскользнуть
• Инородный объект в вашем теле
• Может привести к дилатации пищевода.
• Могут возникать механические проблемы с бандажом
• Требуется повторная операция
• Пациенту необходимо придерживаться строгой диеты

4. Выключение двенадцатиперстной кишки

Также известна как билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки, самая сложная хирургическая операция для похудения.

Процедура

В первую очередь проводится рукавная резекция желудка. Затем, двенадцатиперстная кишка и нижняя часть тонкой кишки разрезаются и соединяются друг с другом. Около ¾ тонкого кишечника отключается

Верхняя часть тонкой кишки, которая отвечает за транспортировку ферментов поджелудочной железы и желчи (важной для пищеварения и всасывания жиров и белков), вновь соединяется с ее нижней частью. Маленькая сумка желудка не может вместить слишком много еды, поэтому вы будете меньше есть

И поскольку поджелудочные ферменты и желчь смешиваются в конце тонкого кишечника, будет поглощаться меньше калорий.

Плюсы:

• Помогает потерять большее количество веса
• Сокращает потребление калорий на 70%
• Увеличивает насыщение
• Лучшая хирургия для лечения диабета II типа

Минусы:

• Требует более длительного пребывания в больнице
• Провоцирует дефицит витаминов и минералов
• Сложная процедура с возможностью риска
• Необходимо соблюдать строгую диету
• Требуются последующие меры.

Эти четыре операции могут помочь вам избавиться от жира и освободить вашу жизнь от болезней. Но вопрос в том сколько именно веса вы потеряете?

Восстановление после резекции желудка

Это серьезная операция, поэтому восстановление может занять длительное время. Период госпитализации составляет 7-10 дней.

После резекции в ряде случаев устанавливают назогастральный зонд примерно на 48 часов. Его вводят через нос и опускают вниз к желудку или тонкой кишке с целью регулярного удаления жидкости, которую производит желудок.

Пока пациент не может нормально принимать пищу и жидкость, питание осуществляется внутривенно или с помощью гастростомы (искусственно созданного отверстия для поступления пищи). Большинство пациентов переводят на легкий рацион через неделю после резекции желудка.

Принимаются обезболивающие, если не эффективны одни, подбираются другие альтернативы.

Адаптация к новой диете после резекции желудка

Независимо от вида операции потребуется внесение изменений в рацион: кушать часто, маленькими порциями вместо 3-х больших приемов пищи в день. Могут пройти месяцы, прежде чем человек сможет вернуться к обычному питанию. Диетолог из команды врачей, которая работает с пациентом, даст подробную информацию, как адаптироваться к существующей ситуации.

Определенные напитки или продукты могут вызывать несварение желудка. Пользу принесет ведение пищевого дневника для фиксации реакций пищеварительной системы.

В итоге организм приспособится и начнет переваривать большую часть продуктов и жидкостей. С течением времени оставшаяся часть желудка или тонкий кишечник будут растягиваться, позволяя есть больше, и сократить частоту приема пищи.

Продукты с высоким содержанием клетчатки

Сразу после резекции желудка необходимо избегать употребления пищи, богатой клетчаткой. Она будет вызывать ощущения переполненности органа:

• Цельнозерновой хлеб, рис и макаронные изделия.
• Горох, фасоль, чечевица.
• Овес, который содержится в некоторых хлопьях для завтрака.

Со временем можно будет постепенно увеличить количество пищевых волокон в рационе.

Витамины и минеральные вещества

Если в ходе резекций желудка была удалена часть органа, человек сможет получать достаточное количество витаминов и минеральных веществ из пищи, выбирая продукты с высоким их содержанием – богатые кальцием, железом, аскорбиновой кислотой и витамином D. Если это была тотальная гастрэктомия, потребуется прием биодобавок.

Некоторым людям после частичной резекции и всем после тотальной нужны инъекции витамина В12. Также потребуется регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверить содержание витаминов и минеральных веществ в рационе. Возможно развитие анемии.