Субарахноидальное кровоизлияние: формы и причины, симптомы, лечение и возможные последствия

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния необходимо подтвердить инструментальными исследованиями. Наиболее надёжным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния до настоящего времени остаётся люмбальная пункция. Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии интенсивно окрашен кровью. Примесь крови в ликворе, постепенно уменьшаясь, сохраняется в течение 1-2 нед от начала болезни. В дальнейшем ликвор приобретает ксантохромную окраску.

Больным в бессознательном состоянии люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью в связи с риском дислокации мозга. Диагноз ставится на основании характерных симптомов и подтверждается результатами компьютерной томографии, проводимой максимально быстро, прежде чем повреждение станет необратимым

Чувствительность КТ без контрастирования в выявлении субарахноидального кровоизлияния превышает 90 %. Ложноотрицательные результаты возможны лишь при малом объеме излившейся крови. При отрицательном результате КТ-исследования или невозможности провести его у больного с клиническим диагнозом субарахноидального кровоизлияния проводят поясничную пункцию. Однако люмбальная пункция противопоказана при подозрении на повышенное внутричерепное давление, поскольку внезапное снижение давления ЦСЖ может нивелировать тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя кровотечение

Диагноз ставится на основании характерных симптомов и подтверждается результатами компьютерной томографии, проводимой максимально быстро, прежде чем повреждение станет необратимым. Чувствительность КТ без контрастирования в выявлении субарахноидального кровоизлияния превышает 90 %. Ложноотрицательные результаты возможны лишь при малом объеме излившейся крови. При отрицательном результате КТ-исследования или невозможности провести его у больного с клиническим диагнозом субарахноидального кровоизлияния проводят поясничную пункцию. Однако люмбальная пункция противопоказана при подозрении на повышенное внутричерепное давление, поскольку внезапное снижение давления ЦСЖ может нивелировать тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя кровотечение.

В случае субарахноидального кровоизлияния ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, содержит большое количество эритроцитов либо имеет ксантохромную окраску. Эритроциты в ЦСЖ могут попасть и после травматичной люмбальной пункции, о чем свидетельствует постепенное снижение интенсивности окраски в каждой следующей пробирке с ликвором, полученным в процессе одной люмбальной пункции. Спустя 6 или более часов после кровоизлияния эритроциты разрушаются, в связи с чем ликвор приобретает ксантохромную окраску, а при микроскопическом исследовании в центрифугате ЦСЖ обнаруживаются зазубренные эритроциты. При сомнительных результатах люмбальную пункцию следует повторить через 8-12 ч, исходя из предположения, что кровоизлияние имело место. При подтверждении субарахноидального кровоизлияния показана безотлагательная церебральная ангиография для оценки всех 4 основных артериальных сосудов мозга, поскольку возможны множественные аневризмы.

Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к изменениям на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента SТ), имитирующим инфаркт миокарда, чему способствуют обморочные состояния больного. Другими вариантами нейрогенных изменений ЭКГ могут быть удлинение интервалов QRS или QT и симметричная инверсия заостренных или глубоких зубцов Т.

Для диагностики ангиоспазма — одного из осложнений субарахноидального кровоизлияния — применяют транскраниальную допплерографию. Это исследование позволяет выявить ангиоспазм в сосудах основания мозга, определить его распространённость и выраженность.

Классификация

Типизация проводится по нескольким основаниям. При этом для простого пациента имеет значение только этиологический критерий.

В соответствии с ним, процесс подразделяется на:

• Травматическую форму. Как и следует из описания, провоцируется механическим фактором: удар тупым предметом, падение и прочие моменты могут вызвать разрыв сосуда и кровотечение.
• Спонтанную (нетравматическую) или органическую разновидность. Встречается много реже. В основном у пациентов с пониженной эластичностью сосудов, опухолями церебральных структур и прочими заболеваниями.

В зависимости от формы нарушения проводится то или иное лечение. В случае с травмой, дополнительных этиотропных мер не требуется, фактор возникает внезапно и так же быстро сходит на нет, оставляя последствие с которым и нужно бороться.

Вторая классификация обращает внимание на локализацию кровоизлияния. Соответственно выделяют:

Соответственно выделяют:

• Изолированную форму. Кровь находится в пределах субарахноидального пространства. Компрессии головного мозга нет, симптоматика минимальна. Подобная разновидность несет меньшую опасность для здоровья и жизни.
• Диффузный или сочетанный тип. Называют еще 3-4 подвида этого патологического процесса. Но большого значения для пациента названия не играют. Именуются они в зависимости от направления негативного воздействия.

Общепринятой считается классификация Фишера. Она основывается на результатах компьютерной томографии и перекликается с предыдущим методом подразделения. Субарахноидальное кровоизлияние существует в трех формах:

• Первый класс. Отсутствие признаков нарушения. То есть точка отсчета, которую используют для описания нормы.
• Второй класс. Общая толщина слоя вышедшей крови составляет 1 мм или менее. Считается сравнительно легкой формой состояния, редко приводит к компрессии церебральных тканей и тем более фатальным осложнениям.
• Третий класс. Слой крови составляет свыше 1 мм, отмечаются выраженные симптомы неврологического плана. Необходимо срочное лечение. Возможна смерть больного от нарушения жизненно важных функций.
• Четвертый класс. Массивное кровотечение. Компрессия церебральных структур. Выраженная симптоматика, грубый неврологический дефицит. Требуется операция.

Внимание:

Желательно начать лечение в первый час после возникновения нарушения. Дальше шансы на успех падают.

К каким докторам обращаться, если у Вас субарахноидальное кровоизлияние

• Невролог
• Нейрохирург
• Реабилитолог
• Сосудистый хирург

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния (на основе симптоматики и анамнеза нарушения) требует подтверждения инструментальными исследованиями. Наиболее надежным и в то же время доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Больным в бессознательном состоянии люмбальная пункция все так же показана

однако должна проводиться крайне осторожно, поскольку присутствует риск дислокации мозга

При субарахноидальном кровоизлиянии полученный ликвор будет интенсивно окрашен кровью. Примесь крови в ликворе постепенно уменьшается, но сохраняется в течение 1-2 недель от начала болезни. В дальнейшем ликвор приобретает ксантохромную окраску.

В последние годы методом выбора в диагностике субарахноидального кровоизлияния часто становится компьютерная томография. КТ не только выявляет, но и оценивает распространенность крови в субарахноидальном пространстве, а значит, можно будет сделать заключение о наличии вентрикулярного или паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отека и дислокации мозга, оценить состояние ликворной системы. Без этих данных правильное ведение больного с субарахноидальным кровоизлиянием на современном этапе развития нейрохирургии невозможно.

Иногда уже одной лишь компьютерной томографии бывает достаточно, чтобы установить или предположить причину кровоизлияния. Современные компьютерные томографы позволяют более чем с 95%-й точностью установить источник кровотечения

В то же время важно учитывать, что информативность метода прямо зависит от сроков развития кровоизлияния, поскольку рентгеноконтрастные свойства излившейся крови меняются со временем. Например, спустя неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном пространстве обнаруживается в половине случаев

Потому при негативных данных КТ больным с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния необходима диагностическая люмбальная пункция.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния с помощью более прогрессивного метода МРТ оказывается менее точной, поскольку интенсивность сигнала характеризуется быстрыми изменениями, они обусловлены трансформацией молекул гемоглобина в излившейся крови. Однако при отсутствии КТ можно с успехом использовать МРТ не только для диагностики субарахноидального кровоизлияния, но и для определения источника кровотечения.

Причины возникновения субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние — разновидность внутричерепного кровоизлияния, при котором кровотечение происходит в субарахноидальном пространстве головного и/или спинного мозга. Будучи разновидностью инсульта, субарахноидальное кровоизлияние диагностируется в 5% его случаев. Случиться может в любом возрасте, но чаще происходит в возрасте 40-60 лет.

Причины возникновения субарахноидального кровоизлияния отличаются многообразием, а 70-80% случаев такового определяется как следствие разрыва аневризм церебральных сосудов. К другим причинам кровоизлияния зачисляют сосудистые мальформации ЦНС и аномалии мозга, артериальную гипертензию и болезни крови, прочее.

Субарахноидальное кровоизлияние может быть травматической (после ЧМТ) или нетравматической природы (спонтанное). В случаях, когда не удается установить этиологию кровоизлияния, используют понятие «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза». Доля таковых в медицинской статистике обвчно не превышает 15%.

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространенности (на основании данных КТ или МРТ). Среди характеристик патологии в каждом конкретном случае называется ее массивность и сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния (паренхиматозным или вентрикулярным). Выделяют такие субарахноидальные кровоизлияния:

изолированное субарахноидальное,

субарахноидально-паренхиматозное,

субарахноидально-вентрикулярное,

субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По результатам компьютерной томографии субарахноидальные кровоизлияния могут быть следующей распространенности:

• 1 — без признаков крови;
• 2 — диффузные или вертикальные сгустки толщиной менее 1 мм;
• 3 — локальный сгусток или вертикальные слои толщиной более 1 мм;
• 4 — внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток при наличии либо отсутствии диффузного субарахноидального кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, не имеет специфических предвестников. Патология характеризуется лишь возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли (по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове»), тошноты и рвоты.

Может произойти кратковременная утрата сознания, быстро развивается менингеальный синдром. Менингеальные симптомы — это главный дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они достигают различной степени и сохраняются от нескольких суток до 3-4 недель.

Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжелом кровоизлиянии, когда имеет место прорыв крови в желудочковую систему. Стремительное нарастание очаговых симптомов указывает на субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние.

При субарахноидальном кровоизлиянии вполне вероятны так называемые висцеровегетативные нарушения. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД, как реакция на стрессовую ситуацию, выполняющее притом компенсаторное действие и обеспечивающее поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии. Высокое АД в момент кровоизлияния легко может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела, вплоть до фебрильных значений, а также развитие лейкоцитоза. Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Классификация кровоизлияний в подпаутинное пространство: нетравматические, травматические, первичные, изолированные и другие

При повреждении сосуда выход крови может произойти не только под субарахноидальною оболочку, но и в соседние анатомические структуры. Поэтому выделяют следующие типы:

• изолированное — САК ограниченно оболочками головного мозга;
• субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние — происходит в ткани головного мозга;
• субарахноидально-вентрикулярное — кровоизлияние в один из желудочков (анатомическое образование головного мозга);
• субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние — задевает не только вещество, но и желудочки мозга.

Основной причиной субарахноидального кровоизлияния является нарушение целостности стенки внутричерепной артерии

По причинам возникновения САК различают:

• травматическое — механическая энергия при ударе в голову настолько сильна, что способна вызвать разрыв артерии или вены оболочки либо паренхимы головного мозга. Последствия такого воздействия непредсказуемы и зависят от его силы, калибра сосуда и места кровоизлияния;
• нетравматическое — развивается по причине аномалии развития сосуда, инфекционных процессов, патологии системы свёртывания крови либо моментального повышения артериального давления.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

При наличии типичной клинической картины невролог сразу заподозрит САК. Для подтверждения диагноза, определения масштабов кровоизлияния и его локализации назначают компьютерную томограмму (КТ) головного мозга. Этот метод исследования используют при всех подозрениях на субарахноидальный инсульт. У больных с атипичными формами проявления заболевания КТ позволяет точно выявить гидроцефалию, очаги ишемии, кровь в желудочках, отек мозга.

При обнаружении КТ в подпаутином пространстве крови назначают контрастное исследование сосудов мозга (МРТ-ангиографию), позволяющее определить источник кровотечения. Пациенты в тяжелом состоянии обследуются после стабилизации.

Если при наличии типичных симптомов КТ не обнаруживает в подпаутином пространстве кровь, или КТ недоступно, проводят люмбальную пункцию для выявления крови в цереброспинальной жидкости.

При ксантохромии (окрашенности) цереброспинальной жидкости назначают ангиографию. Если в результате люмбальной пункции кровь в ликворе не обнаружена, врач ищет иные причины симптоматики (менингит, феохромоцитому, приступы мигрени, окклюзивную гидроцефалию).

Для ранней диагностики ангиоспазмов и предупреждения развития ишемического поражения клеток мозга используют дуплексное сканирование сосудов, сочетающее в себе стандартное УЗИ и допплеровское сканирование для исследования скорости кровотока в сосудах.

Осложнения

Спазм сосудов головного мозга

Спазм сосудов головного мозга является наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния и является обычным явлением. Он поражает примерно половину людей с субарахноидальным кровоизлиянием и является причиной 20% смертей или случаев серьезных повреждений головного мозга, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием.

Тем не менее, ожидается, что число случаев спазма сосудов головного мозга сократится из-за применения нимодипина в качестве профилактического препарата.

Во время спазма сосудов головного мозга артерии головного мозга переходят в спазм, прерывая кровоснабжение мозга. Причины возникновения церебрального вазоспазма до сих пор неизвестны.

Спазм сосудов головного мозга обычно развивается через три-четыре дня после субарахноидального кровоизлияния.

Основным симптомом является растущее умственное расстройство. Если его не лечить, человек может впасть в бессознательное состояние, затем в кому, а затем умереть.

Спазм мозга можно лечить с помощью так называемой «тройной Г-терапии», где три Г означают:

1. гиперволемия — что означает перекачку жидкости в кровь
2. гипертония — использование лекарств для повышения кровяного давления
3. гемодилюция — когда в кровь переливается дополнительная кровь и плазма (жидкость, составляющая большую часть крови).

Целью тройной Г-терапии является увеличение кровотока, поэтому кровоснабжение мозга восстанавливается.

Если тройная Г-терапия не оказывается эффективной, обычно требуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Хирургическое вмешательство обычно включает в себя имплантацию небольшого баллона в артерию, а затем его надувание для восстановления кровоснабжения.

Эпилепсия

Приблизительно у 5% людей с субарахноидальным кровоизлиянием, развивается эпилепсия.

Эпилепсия — это состояние, при котором нормальная работа мозга нарушается, что приводит к повторным приступам или припадкам (судорогам) у человека.

Существуют разные типы судорог и симптомы могут различаться. Человек может потерять сознание, иметь сокращения мышц (руки и ноги могут дергаться и дергаться), или тело может дрожать или становиться неподвижным. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Затем активность мозга возвращается к норме.

В большинстве случаев эпилепсии после субарахноидального кровоизлияния первый припадок происходит в течение первого года после кровоизлияния. Если с момента кровотечения прошло более двух лет, и у вас не было приступов, крайне маловероятно, что у вас разовьется эпилепсия.

Эпилепсию можно лечить с помощью противоэпилептических лекарств, таких как фенитоин или карбамазепин. Возможно, вам придется принимать эти лекарства в течение нескольких месяцев или всю оставшуюся жизнь.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это состояние, возникающая, когда в желудочках (полостях) головного мозга образуется слишком много спинномозговой (цереброспинальной) жидкости. Примерно у каждого десятого человека, страдающего субарахноидальным кровоизлиянием развивается гидроцефалия.

Спинномозговая жидкость вырабатывается в головном мозге и защищает головной и спинной мозг, уносит отходы из клеток головного мозга. Он непрерывно течет через желудочки (полости или камеры внутри мозга) и по поверхности головного и спинного мозга. Любой избыток этой жидкости обычно выводится из головного мозга и поглощается организмом.

Повреждения, вызванные субарахноидальным кровотечением, могут остановить процесс слива жидкости и привести к её избыточному накоплению. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и потерю равновесия. Тем не менее, это состояние можно лечить, установив трубку в мозг, чтобы жидкость могла правильно стекать.

Терапия

Лечение должно осуществляться по нескольким направлениям. Оно включает в себя:

• стабилизацию больного;
• устранение источника течения крови (хирургическим путем);
• санацию ликвора;
• коррекцию осложнений;
• предотвращение риска повторного кровоизлияния.

Пациенту показано реанимационное пособие с подключением к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) или направление в палаты интенсивной терапии – в зависимости от тяжести поражения.

Для остановки кровотечения и снижения риска его повторного появления часто выполняют экстренное хирургическое лечение: с помощью клипирования или эндоваскулярной окклюзии. Метод выбирается исходя из локализации аневризмы и состояния больного. Клипирование предполагает наложение специальной клипсы на место аневризмы. При эндоваскулярной окклюзии с помощью катетера к месту поражения доставляется кольцо, создающее тромб и обеспечивающее прекращение истечения крови.

В первые 3 суток необходимо проведение санации церебральной жидкости во избежание развития воспаления, а также для облегчения состояния в острый период. Она осуществляется с помощью люмбальных пункций: производится выведение пораженного ликвора и замещение его специальными растворами.

Появление сильных упорных головных болей должно насторожить: затянутая диагностика и отсутствующее лечение негативно сказываются на течении основного заболевания, что грозит тяжелыми осложнениями и летальным исходом.

Последствия субарахноидального кровотечения

• Нейрокогнитивные расстройства. Большая часть пациентов, переживших САК, страдают психическими расстройствами, даже если до болезни таких проблем не наблюдалось. К наиболее распространенным последствиям относятся депрессия, посттравматические расстройства и нарушения когнитивных функций. По этой причине людям, перенесшим кровоизлияние, нужно посетить психолога в период реабилитации, даже если лечебное заведение не направило пациента на подобную консультацию. Помимо этого, большинству людей назначают антидепрессанты после проведения операции, поэтому поинтересуйтесь у своего лечащего врача, назначены ли подобные лекарства.
• Повреждение гипоталамуса и гипофиза. Если САК произошло из-за разрыва аневризмы, велика вероятность повреждения гипоталамуса и гипофиза, центров гормональной регуляции человека. У 25 процентов людей наблюдаются проблемы с выработкой определенных гормонов, чаще всего соматропина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Проблемы с первым окажут влияние преимущественно на детей и подростков: их рост замедлится или остановится; повреждение второго и третьего пагубно воздействует на репродуктивную систему человека. Пациентов после проведения операции обычно направляют на консультацию к эндокринологу.
• Инвалидизация. Из-за повреждения некоторые зоны мозга могут быть травмированы, что приводит к ухудшению выполнения некоторых функций. К этому относится как пребывание человека в вегетативном состоянии, так и ухудшение функциональности некоторых мышц и конечностей. Большинство пациентов проходят эту стадию в разной степени тяжести после операции, потому что головному мозгу требуется время на восстановление после болезни. Во время реабилитации многим людям удается улучшить свое состояние и избежать таких тяжелых последствий, как паралич конечностей или пребывание в вегетативном состоянии.
• Эпилепсия. Если САК было получено в результате черепно-мозговой травмы, существует риск развития эпилепсии. Эта болезнь характеризуется припадками, которые включают в себя судороги, в некоторых случаях еще обмороки, прикусывание языка и ретроградную амнезию (человек не помнит ничего о приступе). Чаще всего это последствие выявляется еще в стационаре, однако известны случаи, когда симптом проявлялся у пациентов спустя месяц и более после травмы. Припадки неконтролируемы, и единственное, что может сделать врач во время приступа – ждать, пока судороги закончатся и уже потом вводить необходимые лекарства.
• Гидроцефалия. Гидроцефалия –заболевание, характеризующееся накоплением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга. Признаками этого осложнения являются головные боли (чаще всего по утрам), тошнота, иногда рвота. В отличии от новорожденных пациентов размер головы взрослого человека не увеличивается. Обнаружить эту патологию можно с помощью компьютерной, реже – магнитно-резонансной томографии. При выявлении заболевания человека готовят к экстренной операции и при своевременном вмешательстве пациент пойдет на поправку и выздоровеет.
• Ишемия. Ишемия – осложнение, характеризующееся снижением кровоснабжения. Это происходит по причине сужения сосудов. У пациента нарушается обмен веществ, это сопровождается гипоксией и на последней стадии начинается ишемический некроз ткани. Эта патология может привести к летальному исходу, если вовремя не начать лечение. Однако процесс является обратимым, и при должном медицинском уходе пациент может восстановиться.
• Менингит. Перенесенное кровоизлияние повышает риск появления менингита у пациента. Это заболевание характеризуется воспалением мягких мозговых оболочек. Первыми симптомами являются повышение температуры, рвота, судороги, мучительные головные боли. Если кровоизлияние произошло из-за травмы, существует риск занести инфекцию во время ранения, что приведет к началу воспаления. На ранних стадиях это опасное заболевание можно вылечить с помощью антибиотиков.
• Отек мозга. Отек происходит по причине накопления жидкости в клетках мозга. Объем органа увеличивается, что сопровождается головными болями, тошнотой и обмороками. Для лечения болезни врачам необходимо поддерживать нормальную температуру и оксигенацию пациента, назначить диуретики, а также ликвидировать причины, нарушающие венозный отток крови от черепа. Эту патологию нужно устранить как можно быстрее, потому что игнорирование симптомов может привести к летальному симптому.