Причины развития и лечение варикозного расширения вен пищевода

Что такое варикозное расширение вен пищевода

В кровообращении пищевода задействовано множество сосудов, это сложный комплекс, в котором отток крови происходит в восходящем и нисходящем направлениях. Варикоз чаще всего поражает систему сплетения вен между собой.

Варикоз подразделяется на форму с кровотечением и без кровотечения.

Также различают врожденную и приобретенную форму патологии:

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Сложность поражений определяет степень болезни, которая присваивается врачом. Чем выше степень, тем больше вероятность того, что для лечения потребуется проводить операцию.

Существует 4 степени варикоза:

• Нет ни выраженных проявлений, ни жалоб пациента.
• Может наблюдаться небольшое расширение (до 3 мм), просвет вены не заполняется.
• Варикозное расширение вен пищевода 1 степени может быть определено лишь при помощи эндоскопа.
• При обнаружении необходимо как можно быстрее начать лечение.
• Уже на этом этапе необходимо понимать, что возникают существенные ограничения, касающиеся, например, того, какую работу можно выполнять.
• Никоим образом нельзя допускать возникновения кровотечения, которое может быть вызвано, как минимум, поднятием тяжестей.

• Появляются внешние признаки поражения сосудов: вены четко просматриваются в нижнем отделе пищевода, занимают 1/3 полости.
• Диагноз ставится при помощи рентгена.
• Искривления сосудов четко видны на рентгенограмме.

• Наиболее распространенная форма. Признаки ярко выражены.
• Лечение третьей стадии варикоза подразумевает проведение операции.
• Вены сильно разбухают, проступают узлы.
• Вены значительно расширены и занимают 2/3 пищевода.
• Наблюдается истончение слизистой оболочки.
• Фиксируются гастроэкзофагеальные рефлюксы.

Варикозное расширение вен пищевода

Провоцирует варикоз вен пищевода повышение давления в полости воротной вены. По этой вене кровь поступает в печень, двигаясь от желудка, поджелудочной железы, селезенки.

Для определения повышенного давления в этой зоне существует специальный термин – портальная гипертензия.

Это состояние характерно для следующих заболеваний:

• склероз;
• структурные изменения печени и ее сосудов;
• тромбоз;
• компрессия воротной вены вследствие опухолей, кист, желчных камней;
• болезнь Бадди-Киари.

Эти факторы рассматриваются как первичные. В некоторых случаях они сочетаются с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а именно хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. Она также провоцирует увеличение давления в венах.

В зависимости от того, поражения какого органа вызвали варикоз, существуют различия в течении патологии:

• При деструктивных явлениях в печени деформированные вены находятся в нижней части пищевода либо в центральной части желудка. При нарушении работы сердечной системы поврежденные вены проходят по всему органу.
• При патологии печени сформировавшиеся узлы больше по размеру в 2-3 раза.

Варикозное расширение вен при циррозе печени – наиболее распространенная причина патологии.

Варикоз развивается вследствие затруднения движения крови, вызванного образовавшимися из-за цирроза рубцами. Это протекает на фоне разрушения нормальной структуры печени.

В свою очередь, цирроз может являться последствием:

• алкоголизма;
• вирусного гепатита;
• употребления лекарственных препаратов, негативно сказывающихся на состоянии печени;
• наследственных патологий.

Цирроз печени может возникнуть даже у младенцев. Это возникает, когда мать, будучи беременной, перенесла тяжелые вирусные инфекции (гепатит, герпес и т.д.).

В начале заболевания признаков обычно не наблюдается. Первым симптомом, как правило, становится кровотечение из пищевода. При этом, кровотечения также могут быть различны: начиная от незначительных, заканчивая обильными, со смертельным исходом.

Регулярно возникающие кровотечения, даже незначительные, вызывают гипохромную анемию, общую слабость, адинамию, одышку, бледность, потерю массы тела. Может наблюдаться мелена.

Заболевание может различаться и по скорости течения. Если патология развивается медленно, то пациент длительное время может даже не догадываться о ней. Если варикозный процесс развивается быстро, то за несколько дней до кровотечения человек может почувствовать сдавление в груди.

Здесь имеется информация о том, чем опасен варикоз матки при беременности.

Схема кровообращения печени и механизм развития портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода

Классификация и основные симптомы

Существует несколько классификаций варикоза вен пищевода. Некоторые клиницисты выделяют три степени поражения, другие – до четырех. Примером первого случая выступает следующая классификация:

1. Первая степень варикоза характеризуется диаметром сосудов менее 5 мм. Вытянутые вены локализуются в нижней трети пищевода.
2. Диаметр расширенных сосудов достигает 1 см, они располагаются, в том числе в средней трети органа, наблюдается извитие вен.
3. Стенки сосудов, диаметр которых уже превышает предыдущие значения, истончены и напряжены. Вены расположены вплотную, на них часто возникают маркеры.

По другой классификации при диаметре сосудов более 5 мм уже наступает 3 стадия заболевания. По А. М. Витенасу, выделяют 4 стадии (степени) варикоза, которые рассмотрены ниже.

Расширение вен едва проявляется: диаметр сосудов составляет 2–3 мм, они отличаются синеватым цветом и направлены линейно. Эктазии отсутствуют. У пациента на этом этапе практически нет жалоб, поэтому патология обнаруживается в основном при осмотре по поводу другого заболевания.

Диагностируется варикозное расширение вен пищевода 1 степени во время эндоскопического исследования

Важно начать лечение на ранней стадии болезни: это позволит избежать оперативного вмешательства и увеличит продолжительность жизни пациента

Эта стадия патологии проявляется неровностями вен и узелками-эктазами, диаметр которых составляет более 3 мм. Расширение неравномерно, наблюдается извитость сосудов. Слизистая при этом остается цельной, без повреждений. Кровотечения отсутствуют.

При диагностике варикоз выявляется по выпячиванию венозных стенок.

Первые симптомы и жалобы могут возникнуть еще на предыдущем этапе, но усугубление состояния заставляет больного пройти обследование. У пациентов с 3 степенью варикоза отчетливо выражена клиническая картина: вены сильно набухают, занимая до 2/3 пищевода, проступают эктазы. Сосуды характеризуются извитостью и вследствие выпячивания доходят до свода желудка. Слизистая истончается и становится склонной к повреждениям при незначительном давлении. Возникают или учащаются случаи желудочно-кишечного рефлюкса. Уже на этом этапе развития болезни во избежание кровотечений пациенту необходима неотложная помощь. Как правило, она предполагает хирургические методы лечения.

На последней стадии заболевания в просвете пищевода видны многочисленные эктазы гроздевидной и полипообразной формы. Размер выпячиваний не уменьшается, а стенки истончены и подвержены разрыву, нередко они покрываются собственной сетью расширенных вен. Слизистая пищевода воспалена, на ней образовываются эрозии.

Пациенты жалуются на боли за грудиной, сильное жжение, отрыжку, сложности с глотанием и обильное выделение слюны. При варикозе пищевода эти симптомы могут возникнуть как на третьей, так и на четвертой стадии болезни. Для последней, помимо перечисленных признаков, характерен соленый привкус во рту, возникающий из-за спонтанных разрывов кровеносных сосудов.

Кровотечения могут быть необильными и заканчиваться самопроизвольно. Однако более, чем у половины больных, они имеют массивную форму и приводят к резкому ухудшению самочувствия или смерти. Геморрагии проявляются на фоне скачка давления в организме или воротной вене, например, после физического напряжения или вследствие переедания, а также во время сна.

Частые кровопотери в количествах, не угрожающих жизни, не приводят к обильной кровавой рвоте, потере сознания или резкому падению артериального давления, однако чреваты истощением и развитием анемии. Внутренние геморрагии сопровождаются снижением веса, слабостью, тошнотой, иногда компенсаторной тахикардией. Наблюдаются также рвота с примесями крови и черный кал.

Этиология заболевания

• Основная причина — портальная гипертензия, возникает при патологических процессах в печени и печеночных сосудах;
• Цирротический процесс при вирусных гепатитах, туберкулёзе печени, паразитарных поражениях, алкоголизме;
• Сдавление воротной вены извне опухолевыми образованиями (доброкачественными и злокачественными), кистами, конкрементами при желчнокаменной болезни;
• Стойкое повышение системного артериального давления;
• Различные заболевания крови (коагулопатии, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилии);
• Тромбофлебиты. Образующийся сгусток крови перекрывает просвет сосуда;
• Аномалия Киари;
• Расширение верхних пищеводный вен иногда возникает при заболеваниях щитовидной железы (выраженном диффузном зобе, новообразованиях);
• Лимфолейкоз;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Синдром Рандю-Ослера;
• Пищеводная ангиома;
• В редких случаях — врождённое заболевание, патогенез которого до конца не выяснен.

При патологических процессах в портальной системе нарушается кровоток в воротной вене, сброс крови происходит по образующимся коллатералям. Стенки пищеводных сосудов тонкие, при повышении в них давления они быстро увеличиваются в диаметре, принимают мешотчатые и гроздьевидные формы.

Чаще поражаются вены нижней трети пищевода и верхней части желудка.

В зависимости от степени венозных изменений различают следующие стадии варикоза:

1. Диаметр не превышает 3 мм, вены имеют продольное направление;
2. Диаметр до 5 мм, вены приобретают извитой характер, несколько выступают в просвет пищевода;
3. Диаметр более 0,5 см, появление мешотчатых утолщений, которые заполняют полость пищеводной трубки.

Также существуют другие классификации патологии:

Эндоскопическая:

• 1 стадия — наблюдают единичные расширения эзофагеальных вен;
• 2 стадия — более выраженные ВРВ, расположатся, главным образом, в нижней трети пищеводной трубки;
• 3 стадия — варикозное расширенные сосуды выбухание в полость органа, сужают полость; слизистая над ними истончается и повреждается, образуются красные пятна;
• 4 стадия — множество ВРВ, существенно заполняющих просвет пищевода.

Классификация Зденек-Маржатка:

• 1 ст. — сосуды продольные, возвышение над поверхностью слизистой незначительное;
• 2 ст. — вены приобретают извитой характер, диаметр увеличен;
• 3 ст. — опухолевидные ВРВ.

Классификация Витенасому-Тамулевичюте:

1. 1 степень — синеватые несколько расширенные вены до 3 мм;
2. 2 степень — извилистые сосуды, расширения в форме узелков, диаметр достигает 5 мм;
3. 3 степень — выбухание венозных узлов в полость пищевода;
4. 4 степень — сильное сужение либо перекрытие эзофагеального просвета гроздьевидными, мешотчатыми ВРВ. Также характерно повреждение слизистой над участками варикоза в виде точечных геморрагий красного цвета.

Часто эзофагеальных варикоз сочетается с желудочным, для которого используется отдельное деление на стадии:

• 1 стадия — сосуды величиной до 5 мм, не различимые в слизистой при эндоскопическом исследовании;
• 2 степень — наличие полиповидных вен, расширенных, выдающихся в полость желудка;
• 3 степень — диаметр узлов более 10 мм.

Симптомы и клинические проявления

Заболевание в течение многих лет может протекать без симптомов или проявляться тяжестью в груди, отрыжкой, умеренными нарушениями проглатывания пищи, изжогой, то есть признаками как правило сопутствующего варикозу эзофагита (воспаления пищевода).

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода. Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя.

Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне.

Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностические мероприятия

Постановка правильного и своевременного диагноза необходима для назначения терапии и предупреждения осложнений болезни. С этой целью, диагностика всегда проводится по определенному алгоритму:

Лечащий врач тщательно собирает все жалобы больного, в том числе, не связанные с заболеванием пищевода или органов желудочно-кишечного тракта.
Очень важно выяснить особенности жизни и работы пациента, а также имеющиеся у него болезни, в частности, различные виды гепатитов, цирроз печени, опухолевые заболевания и пр.
Внешний осмотр больного позволяет выявить у него характерные клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени. К ним относят: изменения цвета кожи и слизистых оболочек (пожелтение или бледность), наличие телеангиэктазий, симптомы «головы медузы» (расширение венозных сосудов на передней стенки живота), отеки нижних конечностей и т.д.

Лабораторные методы исследования необходимо проводить каждому больному

Лечащий врач может выявить характерные изменения в общем анализе крови: снижение количества эритроцитов или гемоглобина, в связи с развитием анемии, а также снижение количества тромбоцитов или лейкоцитов.
В биохимическом анализе выявляют повышенную концентрацию общего билирубина или его непрямой фракции, рост уровня АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и снижение уровня альбуминов. Исследование системы гемостаза позволяет обнаружить изменения в работе свертывающей системы крови.

Каждый больной должен быть обследован на вирусный гепатит В и С, так как именно эти инфекционные заболевания наиболее часто приводят к развитию гепатита с последующим циррозом. Обнаружение вирусов может проходить с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или же полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Последнее исследование позволяет обнаружить генетический материал вирусных частиц в крови, а ИФА направлено на обнаружение циркулирующих противовирусных антител, относящихся к иммуноглобулинам М и G. При этом наибольшую значимость имеет выявление иммуноглобулина G, так как он повышается у больных с хронической формой инфекции, которая и способна приводить к циррозу.

Большое значение в постановке диагноза имеют и инструментальные методы диагностики. Проведение ФГС (фиброгастроскопии) позволяет выявить специфические изменения в стенке органа: появление расширенных вен, венозных узлов, эрозий и телеангиэктазий. Ультразвуковое исследование печени или МРТ данного органа позволяют выявить в нем разрастания соединительной ткани, что подтверждает диагноз цирроза.

Высокую диагностическую значимость имеет контрастная рентгенография пищевода с использованием сульфата бария. При данном виде обследования доктор может обнаружить неравномерность просвета органа, полипоподобные образования, а также нарушения моторики пищевода.

При постановке диагноза проводить расшифровку результатов обследований должен только лечащий врач. Очень важна дифференциальная диагностика причин варикозного расширения вен пищевода. Необходимо помнить, что подобное состояние может развиваться на фоне злокачественных новообразований органов пищеварительного тракта, тромбозов портальной вены и пр.

Как проводится лигирование

Для проведения процедуры используются специальные латексные кольца, внутренний диаметр которых составляет примерно 1 мм. Их набрасывают на ножку узла при помощи специальных лигаторов, которые могут быть:

1. Механическими. При их использовании пациента просят лечь в гинекологическое кресло на бок или на спину. После этого специалист вводит в прямую кишку аноскоп и фиксирует его в таком положении, чтобы было лучше всего видно выпячивание. В просвет аноскопа вводят механический лигатор с зафиксированным латексным кольцом и при помощи мягкого зажима проводят геморроидальный узел в головку лигатора. Одного нажатия на спусковой крючок устройства достаточно для того, чтобы кольцо было наброшен на ножку узла.
2. Вакуумными. Приборы такого рода оснащены специальным отсосом, задачей которого является создание отрицательного давления. Благодаря этому можно без труда втянуть в головку лигатора узел практически любой конфигурации, в том числе и не имеющий ярко выраженной ножки. После погружения выпячивания в головку прибора на его основание набрасывают кольцо, а чаще 2, выравнивают давление и выводят лигатор. Рекомендуется использовать именно 2 кольца, особенно при борьбе с крупными узлами, чтобы избежать их разрывов при натуживании во время дефекации.

Схематическое изображение проведения вакуумного лигирования

Сразу же после выполнения процедуры врач должен поинтересоваться не испытывает ли пациент болей. Если же болевой синдром присутствует, в затянутые узлы делают инъекции анестетика, чтобы снизить их чувствительность.

Одними из основных преимуществ лечения геморроя кольцами являются:

• отсутствие необходимости ложиться в стационар;
• длительность процедуры обычно не превышает 15 минут;
• отсутствие необходимости в общем наркозе;
• короткий период восстановления.

Подготовка к процедуре

Лечение геморроя латексными кольцами начинается со сдачи ряда специальных анализов и отказа от приема любых лекарственных средств, которые обладают свойством ухудшать свертываемость крови, в том числе препаратов группы НПВС. Если в ходе лабораторных исследований какие-либо противопоказания к проведению процедуры не обнаруживаются, пациенту рекомендуют непосредственно перед выполнением манипуляции сделать в комфортных для него условиях очистительную клизму.

Особенности послеоперационного периода

Поскольку лигирование геморроя как-никак является малоинвазивным вмешательством, после его осуществления необходимо пройти определенную реабилитацию, чтобы организм мог восстановиться. Поэтому в первые дни после процедуры нужно:

• питаться исключительно жидкой пищей, например, бульонами, кефиром, йогуртом и т.д., чтобы избежать формирования кала хотя бы в первые сутки;
• снизить физические нагрузки до минимума на 2 недели;
• постараться как можно меньше сидеть;
• совершать длительные пешие прогулки;
• принимать назначенные врачом антикоагулянты;
• осуществлять профилактику запоров, то есть соблюдать растительно-кисломолочную диету.

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

• рака пищевода;
• пептической язвы;
• глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

• рвота с примесью крови;
• изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

• темными, почти черными массами;
• единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
• алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

• легкая степень – кровопотеря до одного литра;
• средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
• тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

• от причины, его вызвавшей;
• от интенсивности кровопотери;
• от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может начаться на любой стадии заболевания.

Провоцирующими факторами являются:

• резкий подъем тяжести;
• повышение артериального давления;
• поднятие температуры до лихорадочного состояния;
• избыточный прием пищи;
• сопутствующие болезни пищеварительного тракта.

Перед развитием кровотечения у пациента могут быть жалобы на чувство щекотания в горле, першение, привкус соли во рту. Далее возможна рвота кровью или с примесью крови. При развитии кровотечения, кровянистой рвоты необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Самолечение недопустимо. В качестве экстренной медицинской помощи возможно употребление холодной воды.

Как лечить

Если у пациента присутствует варикоз вен пищевода, лечить нужно в первую очередь ту патологию, которая спровоцировала его появление. Дополнительно назначаются лекарственные средства, снижающие риск развития массированного кровотечения, витаминные комплексы и препараты, необходимые для подавления выработки кислоты в желудке.

Важная информация: Как правильно принимать (пить) препарат Детралекс в таблетках при варикозе (расширении вен) малого таза (инструкция)

В ряде случаев оправдано введение коллоидных растворов. К препаратам, часто включающимся в схему лечения, также относятся средства, способствующие сужению просвета сосудов и укреплению их стенок. Могут быть рекомендованы и стимулирующие кроветворение медикаменты. В тяжелых случаях, когда консервативные методы не позволяют добиться положительного результата, может быть назначено хирургическое лечение.

Эндоскопические методы

При таком заболевании, как варикозное расширение вен пищевода, лечение нередко выполняется малотравматичными эндоскопическими методами. Наибольшее распространение получили интраназальный и паравазальный способы введения склерозанта. В первом случае особое вещество вводится в область узла. Во втором случае склерозант вводится в субмикозный слой.

В месте введения вещества происходит блокирование кровотока и замещение поврежденных тканей соединительной тканью. Подобный подход к лечению позволяет устранить расширенные вены с минимальным риском появления осложнений, но велика вероятность рецидива заболевания.

Баллонная тампонада

Этот метод лечения применяется в рамках хирургической помощи при развитии у пациента массированного кровотечения из расширенного сосуда. Процедура баллонной тампонады при таком нарушении, как варикоз пищевода, предполагает введение в пищевод специального зонда, оснащенного баллонами. В эти полости аппарата нагнетается воздух.

Таким образом сосуд прижимается, что приводит к остановке кровотечения. Сейчас этот метод лечения применяется крайне редко, т.к. он сопряжен с высоким риском развития осложнений. Велика вероятность развития кровотечения. Таким образом можно заблокировать один участок с кровотечением, но открыть еще несколько. Открывшееся кровотечение можно полечить и менее травматичными методами.

Важная информация: Как выбрать чулки (колготки) для беременных от варикоза и какое компрессионное белье антиварикозное (противоварикозные)

Хирургические способы

Когда у пациента прогрессирует варикоз пищевода, лечение может потребовать хирургического вмешательства. Часто к такой терапии прибегают, когда сосуды начинают кровоточить. К таким методам относятся:

• деваскуляризация;
• венозное шунтирование;
• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Метод оперативного вмешательства подбирается индивидуально с учетом степени запущенности процесса. При использовании такого подхода к лечению пациенту требуется реабилитация. Риск повторного расширения вен крайне низок.