Желудочное кровотечение. причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Методы лечения

Терапевтический подход всегда осуществляется индивидуально и зависит от объема кровопотери и тяжести состояния пациента. Если кровотечение хроническое или умеренное, то после проведения диагностических мероприятий в большинстве случаев назначается амбулаторное консервативное лечение, под наблюдением терапевта или гастроэнтеролога. Оно будет включать в себя следующие направления:

• строгий постельный режим;
• «холод» на область живота (эти первые два мероприятия одновременно являются и способами оказания доврачебной помощи при подозрении на кровотечение в ЖКТ);
• промывание желудка посредством инструментов (в домашних условиях практически не проводится, только в стационаре);
• гемостатические препараты (помогают остановить кровотечение);
• коррекция постгеморрагической анемии (железосодержащие средства).

Если кровопотеря значительна, но не требуется хирургического вмешательства, то указанные пункты дополняются переливанием крови или кровезаменителей, осуществляемым в условиях больницы. Одновременно с этим проводится терапия фоновых патологий, ставших причинами кровопотерь.

При необходимости кровотечение в желудке останавливается хирургическими способами

Лечение желудочного кровотечения оперативным способом необходимо в случаях, когда консервативные способы не эффективны. Методы хирургических вмешательств очень различны и зависят от размеров и глубины патологического очага, от скорости истечения крови в полость желудка. При умеренных кровопотерях часто очень результативны эндоскопические методы (коагуляция, прошивание нитями, аппликация клея). Полостные операции современной хирургии осуществляются в тяжелых случаях и представляют собой ушивание стенки желудка, резекцию части органа, пластику органа, вмешательства на кровеносных сосудах или нервных стволах.

После хирургического вмешательства следует период восстановления, длительность которого зависит от диагноза и способа операции. Пациенту назначается особое питание (двухдневное голодание постепенно заменяется на обычный рацион), дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, поддерживающие курсы лекарственных средств.

Прогноз чрезвычайно серьезен при острых желудочных кровотечениях. Легкие и умеренные хронические кровопотери, при адекватной терапии основных заболеваний, в большинстве случаев заканчиваются благоприятно.

Симптомы

Клинически следует различать две формы кровотечений из кишечника, смотря по тому, выделяется ли кровь с кишечными испражнениями, или она остается в кишечнике; в первом случае говорят о явном кровотечении, во втором – о скрытом или внутреннем кишечном кровотечении. При той и другой форме симптомы зависят главным образом от количества излившейся крови, а также от источника ее происхождения.

Незначительные потери крови через кишечник переносятся хорошо. Только в том случае, если они часто повторяются, они могут в итоге вызвать такой же эффект, как однократное обильное кровотечение. Так, известно, что при наличии анкилостом в кишечнике часто развивается сильнейшая степень анемии, которая клинически вполне сходна с картиной прогрессивной злокачественной анемии.

Если имеется дело с внезапным обильным кровотечением из кишечника, то уже при осмотре больного находят признаки внезапной потери крови, на основании которых и при скрытом кишечном кровотечении нетрудно поставить диагноз. Больной становится бледным и имеет часто осунувшийся вид. Пульс оказывается малым, мягким и частым; кожа на ощупь холодна и нередко покрыта холодным, липким потом; температура тела падает, часто ниже нормы. Глаза мутные, впалые, голос слабый, кроме того существует сильная общая слабость. Вследствие сильного малокровия мозга у многих больных появляется шум в ушах, потемнение в глазах, чувство ползания мурашек в конечностях, тошнота и обморок. Если вследствие большой потери крови наступает смерть, то нередко незадолго до этого наблюдаются общие клонические судороги.

Если кровотечение произошло в верхней части двенадцатиперстной кишки, то может быть и кровавая рвота, чего при кровотечениях в более низких отделах кишечника почти никогда не наблюдается. Обильные кровотечения из кишечника иногда вызывают смерть при явлениях острой потери крови настолько быстро, что кровь не успевает выделиться наружу через задний проход.

Если при жизни наблюдаются кровянистые испражнения, то общий вид их зависит от количества крови и от места кровотечения. Смотря по количеству примеси крови, каловые массы имеют светло-красный, темно-красный или дегтеобразный цвет. Чем выше расположен отдел кишечника, в котором произошло кровотечение, тем теснее кровь бывает смешана с калом; но вместе с тем, вследствие изменения красящего вещества крови, кровянистые испражнения имеют и более черный вид. При обильных кровотечениях часто выделяется почти одна жидкая или свернувшаяся кровь. Если кровь оставалась некоторое время в кишечнике, то она часто имеет гнилостный, почти трупный запах. При кровотечениях из более низких частей толстых кишок, в особенности из варикозно расширенных геморроидальных вен, кровь выделяется почти в чистом виде. И при микроскопическом исследовании кровь оказывается в таких случаях почти измененной, тогда как в других случаях она подвергается изменениям. Именно, находят то сморщенные, то выщелоченные эритроциты, то комки и глыбки желтого или буроватого цвета, состоящие из гемоглобина. При более старых кровотечениях находили также кристаллы гематоидина.

При исследовании живота в области пораженных отделов кишечника иногда находят легкое вздутие, во всяком случае, перкуторный звук на этом месте оказывается при обильном кровотечении притупленным. Кроме того в этих местах определяется обычно урчанье в кишках.

Если кровь некоторое время остается в кишечнике, то она разлагается и, вероятно, вследствие всасывания разложившихся масс, может вызвать лихорадку. Кроме того больные в таких случаях нередко жалуются на тенезмы в заднем проходе и обнаруживают признаки проктита.

Субъективно некоторые больные жалуются на ощущение, будто теплая жидкость излилась в брюшной полости; иногда они жалуются также на боли и колики в животе, в особенности в области пупка.

Обильные кровотечения из кишечника нередко влекут за собой тяжелую анемию, от которой больные медленно поправляются. Часто в течение нескольких дней развиваются гидремические отеки кожных покровов, и если еще присоединяется легкая альбуминурия, то может возникнуть подозрение, что имеется также нефрит.

Лечение при остром и скрытом кишечном кровотечении

Алгоритм неотложной помощи при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ предполагает положить больного на спину, голову повернуть набок и на живот положить холод. Дальнейшие действия, такие как контроль гемодинамики, температуры и частоты дыхательных движений, кислородотерапия, внутривенные вливания физрастора, гидроксиэтилкрахмала и других лекарств возможны только медицинскими работниками.

Укладка для оказания первой помощи должна включать стерильные перчатки, лед, кровоостанавливающие препараты. Перевозить пациентов с острой геморрогией можно только в лежачем положении. Как только диагностирована патология, необходимо начинать инфузию кровезаменителей. В хирургическом отделении одновременно с диагностическими мероприятиями проводится коррекция волемических нарушений и гемостаза.

При поступлении проводится сбор анамнеза, что может помочь в определении причины кишечного кровотечения. Также определяются гемодинамические и гемотологические показатели, такие как пульс, АД, ЭКГ, уровень гемоглобина, креатинина, мочевины, электролитов, определяется группа крови и резус-фактор, кислотно-щелочное состояние.

Больного с острым гастродуоденальным кровотечением должны лечить в хирургии

При выраженном гастродуоденальном кровотечении немедленно должны проводиться следующие мероприятия:

• катетеризация подключичной вены, восстановление объема циркулирующей крови;
• зондирование желудка, промывание желудка холодной водой, чтобы определить локализацию эрозий и остановить кровопотерю;
• экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
• определение выраженности кровопотери;
• кислородотерапия;
• катетеризация мочевого пузыря.

Кишечные кровотечения менее опасны по сравнению с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и в большинстве случаев они останавливаются самопроизвольно. Только если геморрагия обильна и не прекращается самостоятельно, то назначается хирургическое вмешательство.

При дивертикулярном или ангиодиспластическом кровотечении назначается внутриартериальное введение вазопрессина, чрезкатетерная эмболизация кишечных артерий, эндоскопические методы коагуляции, склеротерапия. При геморрое рекомендуется сосудосуживающая терапия, пероральный прием 10% раствора хлорида кальция, а если кровопотеря значительна, то применяется тампонада прямой кишки.

Низкоинтенсивные кишечные геморрагии не требуют госпитализации больного, в отделение интенсивной терапии направляются только пациенты с симптомами геморрагического шока. Лечение кровотечения, возникшего на фоне ишемии, предполагает восстановление кровотока. Если развился инфаркт кишечника, перитонит, то необходимо удаление пораженного участка. Геморроидальное кровотечение останавливается склерозированием или перевязкой.

Больному обязательно назначается щадящая диета, которая исключает термическое, химическое и механическое травмирование пищеварительного тракта. Из рациона нужно исключить любые острые, жареные, маринованные, жирные блюда. Температура пищи должна быть 15-60 оС. Рекомендации по питанию будут учитывать диагноз и сопутствующую симтоматику.

Если не начать вовремя терапию заболевания, вызвавшего кишечное кровотечение, то, как осложнение, могут возникнуть перфорация кишки и перитонит, которые требуют срочного хирургического вмешательства. При развитии таких серьезных осложнений резко снижается шанс на благоприятный исход заболевания, поэтому, как только были замечены симптомы кишечного кровотечения, нужно обращаться за медицинской помощью.

Диагностика желудочного кровотечения

К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?

• при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
• при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.

В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?

• Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
• Потеря сознания.
• Рвота «кофейной гущей».

Какие вопросы может задать врач?

Вопросы, которые вам могут задать на приеме

• Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
• Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
• Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
• Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
• Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
• Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
•  Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
• Бывают ли у вас кровотечения из носа?

Какое обследование может быть назначено?

Симптоматические проявления

Желудочное кровотечение признаки имеет следующие:

• тошнота, рвота, в массе наблюдается кровь;
• головокружение;
• кожа становится бледной, синеют губы, кончики пальцев;
• меняется стул;
• холодное потоотделение;
• слабое, учащенное сердцебиение;
• слабость.

Выраженность этой симптоматики может варьироваться, т.е. у одного пациента наблюдается недомогание и лёгкое головокружение, а у другого может произойти обморок и кома. На это влияет скорость, объём потери крови. Медленное кровотечение характеризуется незначительным проявлением симптомов, здесь происходит небольшая тахикардия, в то время как давление остаётся в норме. Это объясняется частичной компенсацией кровопотери.

Врачи неустанно напоминают, что данная патология сопровождается симптомами основной болезни, при этом имеются боли, признаки интоксикации.

Если у больного произошел кратковременный обморок, речь может идти о кровотечении острого типа. Такое явление происходит по причине резкого падения давления. Острое желудочное кровотечение симптомы имеет такие:

• постоянно хочется спать;
• сильные головные боли;
• одышка;
• повышается потоотделение;
• холодеют конечности;
• пульс становится слабым, а давление низким;
• в глазах темнеет.

Хроническая потеря крови имеет сходство по симптоматике с анемией, распознать её можно по следующим признакам:

• утомляемость;
• снижается работоспособность;
• бледнеет кожа, слизистые;
• головокружение;
• ухудшается общее состояние;
• появляется стоматит, глоссит и прочее.

Врачи утверждают, что одним из характерных признаков такого кровотечения считается наличие крови в кале, рвотных массах. Так, кровяная жидкость при рвоте может не меняться, если источником патологии является пищевод, или меняться, что указывает на язву желудка, синдром Мэллори-Вейсса. Последний недуг характеризуется кровью, которая похожа на цвет «кофейной гущи», что происходит из-за того, что кровь смешивается и вступает во взаимодействие с соляной кислотой, которая содержится в желудочном соке.

Если кровь в рвотной массе имеет яркий-красный оттенок, возможна проблема кроется в профузной кровопотери. Данное состояние может повторяться через пару часов, тогда считается, что потеря крови продолжается, а по прошествии пяти часов – повторно открылось кровотечение.

Больной обнаруживает кровяную жидкость в кале в неизменном виде, когда явление было разовым и не превышало объём в 100 мл. Такое наблюдается при язве желудка, проблемах с нижним отделом ЖКТ. При измененной крови, речь идёт о длительной кровопотери. Тогда через 5-9 часов у больного появляется дегтеобразный стул, цвет которого обычно чёрный. Изменения будут незаметны лишь тогда, когда в ЖКТ попадает немного крови.

Медиками принято считать, что если кровь равномерно смешана с калом, значит, проблема кроется в тонком кишечнике, желудке, а алая указывает на геморрой, анальную трещину.

Необходимо напомнить, что некоторые пищевые продукты окрашивают кал в тёмный цвет. Поэтому если дегтеобразный стул появилась после употребления черники, свёклы, гречки, рябины, а также активированного угля, не нужно паниковать. Такое может наблюдаться и по причине попадания в желудок крови во время кровотечения из носа.

При образовании данной патологии из-за язвы желудка, 12-персткой кишки боли прекращаются, стул приобретает чёрный цвет. При раке желудка характерно также образование слабого, рецидивирующего кровотечения, дегтеобразного стула. Типичным проявление для синдрома Меллори-Вейсса является обильная рвота, в массе которой имеется алая кровь. Заболевания Крона, язвенный колит во время кровопотери сопровождается ложными позывами на дефекацию, калом со слизью, кровью, гноем. Что касается рака прямой, ободочной кишки потеря кровяной жидкости здесь длительная, неинтенсивная, она смешивается с каловыми массами, в них также может иметься слизь.

Профузное кровотечение ЖКТ характеризуется степенями тяжести:

1. Относительно удовлетворительное состояние – у пациента АД, гемоглобин и эритроциты в норме, незначительно повышен пульс, он находится в сознании.
2. Среднетяжёлое состояние – у пациента бледнеет кожа, ускоряется сердечный ритм, снижается свёртываемость крови, появляется холодный пот, АД и гемоглобин снижается до отметки 80 мм. рт. ст. и на 50% соответственно.
3. Тяжелое состояние – у пациента заторможенное восприятие окружающего, отекает лицо, АД менее 90 мм. рт. ст., пульс более 100 ударов в минуту, значительно снижен уровень гемоглобина.
4. Кома – здесь не обойтись без экстренной реанимации.

Основные симптомы желудочного кровотечения

Появление определенных симптомов внутреннего кровотечения желудка может происходить лишь при длительном и интенсивном развитии патологии. При повреждении мелких кровеносных сосудов, которые вызывают кровопотерю до 20 % от общего объема крови в организме человека, общее самочувствие может оставаться стабильным длительный промежуток времени.

Неинтенсивные кровопотери могут сопровождаться:

• быстрой утомляемостью;
• головокружением;
• появлением мушек перед глазами;
• выступанием липкого пота.

Если происходит развитие среднетяжелой формы, то скопившаяся кровь постепенно начинает поступать в двенадцатиперстную кишку. Под влиянием желудочного сока происходит преобразование гемоглобина в гематин. В результате этого у пациента начинает появляться рвота с кровью, по цвету больше похожая на кофейную гущу.

Интенсивное кровотечение характеризуется быстрым заполнением желудка. Из-за нехватки времени на окисление, рвотные массы имеют ярко-выраженный алый цвет. А при прохождении крови через двенадцатиперстную кишку и весь пищеварительный тракт происходит окрашивание каловых масс в черный цвет. Помимо этого пациент жалуется на:

• снижение артериального давления;
• сухость слизистых;
• появление шума в ушах;
• заторможенность.

Обильная кровопотеря может привести не только к нарушению сознания, но и к:

• коме;
• геморрагическому шоку;
• нарушению функционирования почек.

Профузное кровотечение может закончиться летальным исходом.

При синдроме портальной гипертензии также происходит развитие кровотечений в желудке и пищеводе. В результате данной патологии наблюдается повышенное давление в портальной вене, что приводит к нарушению кровотока.

Признаки, симптомы и первая помощь при кишечном кровотечении

Заболевание имеет ряд характерных признаков, они зависят от вида состояния и от заболевания, которое привело к потере биологической жидкости.

Какие симптомы внутреннего кровотечения в кишечнике:

• Боль в животе.
• Общая слабость.
• Бледность кожных покровов.
• Привкус железа во рту.
• Изменение цвета каловых масс.
• Рвота или диарея с кровью.

На фоне инфекционного заболевания, помимо крови в кале у человека поднимается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Слабость, бледность кожных покровов, снижение уровня АД – это признаки железодефицитной анемии, которая развивается при умеренном и незначительном кровотечении.

Но если же потери биологической жидкости носят острый характер, наблюдается резкая боль в животе, потеря сознания, частые позывы к дефекации с выходом сгустков крови и слизи.

Признаки кровотечения в кишечнике могут нарастать, носить скрытый характер, проявляться периодически. При сборе анамнеза, пациент припоминает 2–3 случая, когда он заметил появление прожилок красного оттенка в кале, изменение его цвета.

О чем расскажет оттенок

О том, какой характер носит кровотечение рассказать может цвет каловых масс:

• если стул изменил оттенок, стал темным, жидким и человек жалуется на частые позывы, то потери крови обильные;
• если в кале есть сгустки крови и слизи, стул имеет яркий красный или алый оттенок, то кровотечение носит либо умеренный, либо обильный характер;
• если каловые массы не изменили цвет и лишь иногда на их поверхности появляются прожилки, напоминающие кровь, то потери биологической жидкости незначительны.

По оттенку фекалий доктор может определить, в какой части кишечника расположен очаг кровотечения:

• Если стул темный, то обследовать стоит толстый кишечник.
• Если каловые массы имеют более яркий оттенок – тонкий кишечник.
• Если же кровь появляется после опорожнения и напоминает алую струйку, находящуюся на поверхности, то причиной такого явления считается геморрой.

Как признак заболевания:

• туберкулез кишечника: длительная диарея с примесью крови, значительная потеря веса, общая интоксикация организма;
• неспецифическое воспалительное заболевание: поражение глаз, кожных порывов и суставов;
• инфекции: повышение температуры тела, длительного течения диарея с примесью слизи и крови;
• геморрой и анальная трещина: боль в области промежности, затрудненное опорожнение кишечника, кровь на туалетной бумаге;
• онкологические опухоли: боль в области живота, обильная рвота с кровью, снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия.

Если кал изменил цвет, а акт дефекации не доставляет человеку дискомфорта, нет боли и самочувствие нормальное, то причиной всему могут быть употребляемые накануне продукты. Окрасить каловые массы могут фрукты, ягоды и овощи (черника, гранат, свекла и т. д.).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

1. Уложить его на ровную поверхность.
2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
3. Вызвать Скорую помощь.

Чего делать не рекомендуется:

• пить горячие напитки;
• принимать пищу;
• купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

• измерит уровень артериального давления;
• внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени геморрагии, длительности этого процесса, а также его тяжести, агрессивности, первичной причины нарушения. Вопрос сложный. Однако симптомы кровотечения в желудке достаточно специфичны, чтобы обнаружить суть явления практически сразу.

Среди возможных проявлений:

• Головокружение и потеря ориентации в пространстве — характерные симптомы желудочного кровотечения, встречается всегда. При хроническом патологическом процессе проявление возникает систематически. Интенсивность признака увеличивается на фоне обострения расстройства. При истинном кровотечении неврологические проявления крайне выраженные. Нарушается нормальное ориентирование в пространстве. Человек вынужден занимать положение лежа. Чтобы не провоцировать усиления симптома патологического процесса. Причина нарушения заключается в недостаточном питании головного мозга. Количество жидкой соединительной ткани падает, требуется переливание, чтобы восстановить нормальную работу центральной нервной системы
• Тошнота. Причина развития симптома заключается в двух моментах. Первый касается влияния на центральную нервную систему. Недостаточное кровообращение головного мозга сказывается негативным образом. Другой же определяется воздействием непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Имеет место раздражение тканей, при достижении критической массы, объема, срабатывает естественный рвотный рефлекс. Чтобы не провоцировать разрыв структур пищеварительного тракта.
• Слабость. Астенические явления. Особенно часто наблюдается на фоне длительно существующих хронических кровотечений. Объективно это проявляется как анемия. Снижение количества гемоглобина в русле. Симптом сохраняется на протяжении всего времени. Человек не в силах выполнять повседневные дела. О работе также речи не идет. Постепенно при развитии рецидивов состояние становится все более опасным.
• Анемии. При длительном существовании патологического процесса. Как и было сказано выше.
• Рвота. Развивается в результате увеличения объемов крови в желудке. Как только наступает чрезмерное физическое влияние, происходит интенсивная рвота. Это результат активации рефлекса. Защитный механизм, чтобы устранить жидкую соединительную ткань. При средней интенсивности патологического процесса кровь приобретает оттенок кофейной гущи, темного цвета, поскольку она успевает окислиться. При массивных исходах соединительной ткани оттенок остается ярким, алым, поскольку явления свертывания еще не успевают начаться.
• Нарушения сознания. Наблюдаются как следствие опасных, острых процессов. Синкопы возникают в результате все того же недостаточного кровообращения церебральных структур. Головной мозг крайне требователен к трофике и газообмену, любые отклонения проявляются сразу же. Обморок — это результат критического нарушения питания и клеточного дыхания. Наблюдается в том случае, когда недостаток достигает определенной критической оценки.
• Ощущения боли в надчревной области. Дискомфорт развивается на фоне механического влияния на органы пищеварительного тракта.
• Одышка. Результат нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Крови недополучает не только головной мозг, но и прочие органы. В том числе по коронарным артериям питание и дыхание не обеспечивается и миокарду. Рост количества сокращений в минуту, болевые ощущения, нарушения сознания и прочие симптомы сердечной недостаточности оказываются вторичными. Возможно развитие подобной клиники и сразу же по окончании кровотечения, даже когда помощь уже оказана.
• Мерцание мушек перед глазами. Нарушения зрения как признаки желудочного кровотечения встречаются всегда. Это результат недостаточного питания церебральных структур, затылочной доли головного мозга.
• Повышенная потливость. Гипергидроз. Симптоматика патологического процесса специфична и хорошо заметна. Однако действовать нужно как можно быстрее, от этого зависит вероятность выживания и прогнозы.

Диагностика кишечного кровотечения

Оценивается состояние кожных покровов, пальпируется живот

Для определения тяжести в срочном порядке исследуют кровь больного (клинический анализ и коагулограмму), устанавливая величину гемоглобина и эритроцитов и способность крови к свертыванию.

Чтобы определить источник кишечного кровотечения, применяют инструментальные методики:

• Эндоскопию (в большинстве она случаев определяет источник и дает возможность одновременно провести лечение (электрокоагуляцию больного сосуда или другое) и
• Колоноскопию (исследование верхних отделов).
• Дополнительную информацию получают путем рентгенологического исследования и сцинтиграфии с использованием меченых эритроцитов.