Парапроктит

Особенности парапроктита у детей

П. у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. По данным А. Т. Пулатова и Б. А. Ткаченко (1972), число больных П. детей составляет 0,7% от общего числа детей с хирургическими заболеваниями и 7% — от всех детей с заболеваниями прямой кишки.

К факторам, способствующим развитию П. у детей, относятся запоры, поносы, травмирование слизистой оболочки прямой кишки и заднего прохода инородными телами, мацерация кожи промежности, воспаление слизистой оболочки прямой кишки на фоне энтеровирусной инфекции; несколько реже развитию П. способствуют дивертикулы прямой кишки, кальциноз, глистная инвазия, операции на промежности и органах таза. Возбудителем является кишечная палочка как моноинфекция и в сочетании со стафилококком и тетракокком.

Наиболее часто у детей встречается подкожная форма острого П., реже — подкожно-подслизистая, подслизистая, седалищно- и тазовопрямокишечная; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Рис. 8. Подкожная форма парапроктита у ребенка первого года жизни (слева от заднего прохода виден инфильтрат).

Рис. 9. Картина анаэробного парапроктита у девочки двух лет: разрушены промежность, стенки прямой кишки и влагалища.

Клин, картина острого П. зависит от распространенности процесса и стадии его течения. У новорожденных и детей первого года жизни на первый план выступают общие симптомы: беспокойство при изменении положения и пеленании, отхожде-нии газов и акте дефекации, повышение температуры до 38°, отказ от еды. К концу первых суток появляются местные симптомы. При подкожной форме определяется инфильтрат, локализующийся рядом с прямой кишкой (рис. 8). Подслизистый инфильтрат определяется при ректальном исследовании; на 2—3-и сутки обычно появляется гноетечение из заднего прохода. При седалищно-прямокишечной форме путем ректального исследования выявляют инфильтрат, к-рый не имеет четких границ, верхний полюс его достигается с трудом. Ранним признаком данной формы являются остро возникшие общие симптомы, а со вторых суток — обильное отделение слизи из заднего прохода. При тазово-прямокишечной форме инфильтрат можно определить путем бимануального исследования через прямую кишку и переднюю брюшную стенку. Анаэробный П. характеризуется гангренозно-гнилостным процессом, приводящим к обширным разрушениям клетчатки промежности и околопрямокишечного пространства, стенки прямой кишки, влагалища (рис. 9). Осложнением острого П. является формирование прямокишечно-промежностных и прямокишечно-влагалищных свищей, через к-рые постоянно или периодически выделяются гной, газы, иногда кал. Для детей характерно формирование полных чрессфинктерных, прямокишечных свищей.

Диагноз П. у детей основывается на тех же данных, что и у взрослых. Дифференциальный диагноз проводят с тазовой флегмоной новорожденного, абсцессом ягодицы, тератомами и жировыми придатками промежности, осложненными гемангиомой.

Дети с П. подлежат госпитализации в экстренном порядке. Принципы лечения аналогичны описанным у взрослых

При оперативном вмешательстве особое внимание уделяют сохранению волокон сфинктера, что тем важнее, чем младше ребенок.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и оперативного лечения.

Профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на правильный гиг. режим ребенка, рациональное вскармливание, предупреждение вирусных и гнойничковых заболеваний.

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 3, Куйбышев, 1973;

Долецкий С. Я. и Ленюшкин А. И. Гнойновоспалительные заболевания новорожденных, с. 103, М., 1965; Дульцев Ю. В. иСаламов К. Н. Парапроктит, М., 1981; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 295, М., 1976; Назаров Л. У. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит), М., 1966, библиогр.; Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., 1956, библиогр.; он же, Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Gоligher J. с. Surgery of the anus, rectum and colon L 1975; Parks A. G. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano, Br.it. med J., y. 1, p. 463, 1961.

Лечение парапроктита

Лечение острого парапроктита с помощью исключительно консервативных методов неэффективно, поэтому используются хирургические методики. При этом операция должно быть сделана сразу же после постановки диагноза, поскольку она причисляется к разряду неотложных

Важное значение имеет вид анестезии, необходимо эффективное обезболивание, а также полная релаксация. Зачастую применяются следующие виды обезболивания: внутривенный наркоз, сакральную и перидуральную анестезию

Стоит отметить, что местная анестезия при данном диагнозе считается нецелесообразной в связи с опасностью распространения инфекции и недостаточном обезболивании. К основным задачам, которые выполняет во время хирургического вмешательства, относят: вскрытие гнойника, его дренирование, поиск воспаленный крипты и гнойного хода, а также их ликвидация.

Если операция проводится в неспециализированной клинике, выполняется только вскрытие и дренирование. Более сложные и радикальные операции выполняются исключительно в колопроктологических отделениях. Выполнять сложные операции без необходимых знаний и навыков категорически не рекомендуется, так как это может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет удалена часть наружного сфинктера, в следствие чего возникнет его недостаточность. У нас на сайте вы найдете клиники, которые специализируются на проведении такого рода операций. К наиболее радикальными операциям, которые используют для лечение острого парапроктита, можно отнести вскрытие, дренирование абсцесса, а также:

• иссечение воспаленной крипты и рассечение гнойного прохода;
• иссечение воспаленной крипты и сфинктеротомия;
• проведение лигатуры;
• перемещение участка слизистой оболочки кишки для того чтобы остановить инфицирование, которое распространяется из просвета прямой кишки.

Острый парапроктит является тяжелым заболеванием, поэтому его лечение считается довольно непростой задачей, требует много времени и опыта.

Наиболее благоприятный прогноз для больного при лечении подкожных воспалений, а также поверхностного расположения гнойного хода. В этом случае применяется операция рассечения гнойного хода в просвет кишки и удаление воспаленной крипты. Однако если гнойный ход расположен достаточно высоко, что зачастую бывает при пельвиоректальной и ишиоректальной формах заболевания, выбор методики операции оказывается достаточно затруднительным.

Стоит отметить, что в отдельных случаях оперативное вмешательство становится невозможным. В частности, назначать операцию не рекомендуется, если у больного ослаблен организм, обнаружено тяжелое заболевание органов или он находится в старческом возрасте. Во всех этих случаях целесообразно сначала произвести лечение патологии с помощью консервативных методов, улучшить состояние здоровья пациента, после чего произвести операцию. Иногда после парапроктита у больного происходит смыкание свищевых ходов между собою, что делает проведение операции невозможным. Поэтому оперативное вмешательство откладывают, пока свищевой ход не станет открытым.

Симптомы

Клиническая картина парапроктита (см. фото) существенно варьирует в зависимости от расположения гнойного очага. В начале заболевания отмечается короткий период с недомоганием, слабостью и головной болью. Отмечается повышение температуры выше 37,5°С с ознобом.

При подкожном парапроктите, когда гнойник располагается около анального отверстия под кожей, симптомы наиболее яркие: болезненная опухоль в области заднего прохода, с покраснением кожи над ней. Боли постепенно нарастают, приобретая интенсивный пульсирующий характер, мешая спать, сидеть, дефекация становится крайне болезненной, над опухолью появляется размягчение. Эта форма парапроктита встречается наиболее часто.

Подслизистый абсцесс располагается под слизистой оболочкой прямой кишки. Симптомы при этом виде расположения аналогичны подкожному парапроктиту, однако болевой синдром и кожные изменения менее выражены.

При ишиоректальном абсцессе гнойный очаг располагается над мышцей, поднимающей задний проход. Из-за более глубокого расположения гнойника местные симптомы более неопределенные: тупые пульсирующие боли в малом тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Изменения со стороны кожи в виде покраснения, отека, припухлости возникают позже на 5-6 день от появления болей. Общее самочувствие тяжелое: температура может повышаться до 38°С, выражена интоксикация.

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный абсцесс. Это редкая форма острого парапроктита, когда гнойный очаг располагается выше мышц, образующих тазовое дно, от брюшной полости его отделяет тонкий слой брюшины. В начале заболевания преобладают выраженная лихорадка, озноб, боли в суставах. Местные симптомы: боли в тазу и внизу живота. Через 10-12 дней боли усиливаются, появляется задержка стула и мочи.

В отдельную группу выделяют некротический парапроктит. Эта форма парапроктита отличается быстрым распротранением инфекции, сопровождается обширными некрозами мягких тканей и требует их иссечения, после чего остаются большие дефекты кожи, требующие кожной пластики.

Хронический парапроктит проявляется гнойными свищами. Устья свищевых ходов могут располагаться около анального отверстия прямой кишки или на отдалении от него на ягодицах. Боль обычно не выражена. Из устья свища часто выделяется гной с примесью фекалий. В ходе развития хронического парапроктита отверстие свища может закрываться, наступает задержка гноя, развитие абсцессов, появляются новые дефекты тканей, прорыв гноя и истечение его в прямую кишку и наружу, некротизация  и другие изменения тканей, в значительной степени осложняющие свищи. Таким образом, возникают сложные свищевые системы с разветвлениями свищевого хода, полостными депо и множеством отверстий. 

Этиология

Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, но преобладающее значение имеет E. coli. В этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.

Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку

Инфекция может проникать через анальные железы, повреждённую слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путём, из соседних органов, поражённых воспалительным процессом.
Ряд исследователей считает парапроктит довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Гнойные процессы в клетчаточных пространствах вокруг прямой кишки наблюдаются при заболеваниях предстательной железы, уретры, парауретральных, куперовских желёз, органов женской половой сферы (периметриты, бартолиниты), иногда при остеомиелите костей таза, туберкулёзе позвоночника.

Пути распространения воспалительного процесса

Распространение инфекции при парапроктите идёт со стороны прямой кишки. Входными воротами являются анальные крипты, куда открываются протоки анальных желёз, либо (значительно реже) повреждённая слизистая оболочка анального канала. Вначале воспаляется какая-либо крипта, где и формируется внутреннее отверстие свища. Затем инфекция проникает по протокам анальных желёз в их разветвления, локализующиеся в подслизистом или межмышечном слоях. При проникновении инфекции через повреждённую слизистую оболочку кишки дальнейшее её распространение возможно по межтканевым щелям, а также лимфогенным и гематогенным путём. В связи с рыхлостью подслизистого слоя кишки гнойники этой локализации легко и быстро распространяются вверх, отслаивая слизистую оболочку. Затёки гноя, распространяясь по ходу сосудистых ветвей, проникают в межмышечные пространства между циркулярным и продольным слоями мышц кишечной стенки.
Распространяясь по разветвлениям анальных желёз и разрушая их, гной проникает в параректальные клетчаточные пространства (подслизистое, подкожное, подвздошно-прямокишечное, тазово-прямокишечное и позадипрямокишечное). В зависимости от степени вирулентности флоры, реактивности организма процесс может быть отграниченным в какой-либо одной области или распространённым по клетчатке соседних анатомических областей.
При распространении гнойного процесса имеют значение и условия оттока. Если гнойник хорошо дренируется по широкому сообщению с кишкой или имеет выход на кожу, можно ожидать минимальных поражений клетчаточных пространств таза. Если таких условий нет, вокруг прямой кишки может образоваться множество гнойных ходов с затёками в различные клетчаточные пространства. Возможны прорывы гнойника на кожу в различных участках (наружные свищевые отверстия). При парапроктите описаны свищевые отверстия на мошонке, бедре, передней брюшной стенке. Кроме того, не исключена вероятность прорыва абсцесса в просвет кишки на уровне ампулярного отдела её и даже в брюшную полость.

Причины хронического течения заболевания

Современные исследователи рассматривают острый и хронический парапроктит как стадии одного заболевания. В прежние годы широко обсуждался вопрос о том, почему после вскрытия острого парапроктита так часто формируется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Факторы хронического течения

• Внутреннее отверстие свища (покрытое эпителиальной выстилкой устье инфицированной одной или нескольких анальных желёз, открывающихся в морганиевой крипте) является источником постоянного или периодического инфицирования параректальной клетчатки.
• Наличие сформированного свищевого хода, одиночного или разветвлённого, расположенного поверхностно или глубоко в тканях таза. Заживлению препятствует эпителизация стенок свищевого хода, которая мешает спадению их и оставляет просвет открытым для реинфекции. Внутренняя поверхность свищевого хода бывает выстлана грануляционной тканью или желёзистым эпителием.
• Активизация дремлющей хирургической инфекции. Инфекция может более или менее длительное время пребывать в тканях организма, не вызывая заболевания (латентная фаза), но затем под влиянием различных факторов проявляется в виде острого парапроктита (активная фаза). При парапроктите очаг дремлющей инфекции может иметь морфологический субстрат. Им служат либо рубцы на месте вскрытого гнойника, либо остаток свищевого хода, либо отшнурованный, нераскрытый затёк.

Лечение

Фото: garmonia-med.su

Основной метод лечение парапроктита – хирургическое вмешательство, которое производится при ослаблении основных симптомов заболевания, то есть после купирования острого периода. Во время хирургической операции осуществляется вскрытие абсцесса с последующим его дренированием, что необходимо для обеспечения оттока содержимого абсцесса. Свищевой канал, если таковой имеется, также подвергается удалению хирургическим способом. Пренебрегать сроками выполнения операции категорически запрещается, так как раннее проведение хирургического вмешательства является залогом полного выздоровления пациента

Важно понимать, что отсутствие хирургического лечения неизбежно приведет к обострению заболевания. Именно поэтому настоятельно рекомендуется незамедлительно обратиться к специалисту при появлении первых симптомов парапроктита

Из медикаментозных средств назначаются антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Действие антибактериальных препаратов направлено на уничтожение патогенной микрофлоры, что необходимо в лечении парапроктита. Кроме того, их применение способствует предотвращению распространения инфекционного процесса. Нестероидные противовоспалительные средства не только уменьшают степень выраженности воспалительного процесса, но также оказывают анальгезирующее действие, что играет большую роль в купировании болевого синдрома, беспокоящего пациента при парапроктите.

Также во время ремиссии заболевания можно использовать физиотерапевтическое лечение. При парапроктите используются следующие:

• УВЧ-терапия – метод физиотерапевтического лечения, основанный на воздействии на организм человека высокочастотного электромагнитного поля. Обладает противовоспалительным эффектом, а также улучшает лимфо- и кровообращение в месте воздействия;
• микроволновая терапия – разновидность физиотерапевтического лечения, заключающаяся в применении с лечебной целью сверхвысокочастотных электромагнитных колебаний. Оказывает местное противовоспалительное действие;
• инфракрасное облучение – метод основан на использовании инфракрасного излучения или инфракрасных лучей. Обладает противовоспалительным действием, улучшает тканевую регенерацию, оказывает местную сопротивляемость тканей к воздействию инфекционного агента.

Как известно, любое заболевание легче предупредить, именно поэтому рекомендуется соблюдать следующие профилактические меры:

Использовать рациональное и сбалансированное питание

Особое внимание следует уделять ежедневному употреблению достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой. Также следует воздержаться от использования жирной, жареной и копченной пищи

Кроме того, необходимо отказаться от вредных привычек, в частности от курения и употребления спиртных напитков;
Соблюдать правила личной гигиены области промежности и заднего прохода, в том числе не забывать о регулярном подмывании после каждой дефекации;
Своевременно лечить запоры и анальные трещины прямой кишки.

Чем опасен парапроктит и почему параректальные свищи нужно иссекать как можно раньше

Гнойник может прорваться не наружу, а внутрь организма. В этом случае гной попадет в тазовую брюшину, вызвав перитонит – тяжелое осложнение, которое часто имеет самый неблагоприятный исход.

Может возникнуть прорыв гнойного содержимого в область половых органов или мочевой пузырь. В результате возникает гнойное поражение, избавиться от которого будет достаточно тяжело. Иногда появляется сразу несколько свищевых ходов, что дополнительно ухудшает состояние больного.

Постоянное наличие свищевого хода, проходящего через сфинктер, запирающий задний проход, нарушает функцию мышцы. Это приводит к деформации анального канала и недержанию кала.

У пациентов с парапроктитом гораздо чаще развивается рак прямой кишки. Первый признак опухоли – появление в гнойном содержимом кровянистых примесей.

При развитии онкологического процесса проводится радикальная операция с выведением колостомы – искусственного отверстия для выхода каловых масс. Больному придется всю жизнь пользоваться специальным «мешком», который нужно опорожнять от кишечного содержимого.

Признаки и симптомы хронического парапроктита

Хронические парапроктиты часто возникают при самопроизвольном вскрытии гнойника или неправильном лечении (вскрытии) острого парапроктита.

Заболевание протекает волнообразно: периоды благополучия сменяются периодами обострений. При закрытии свищевого хода гной вновь накапливается в большом количестве. Состояние больного ухудшается. После очередного вскрытия и выделения гноя общее состояние больного улучшается. Постепенно свищ начинает закрываться, но заболевание продолжает существовать.

В периоды обострений регистрируются следующие признаки и симптомы:

• Выделения из свищевого хода (гной, слизь, газы, кал) скудные.
• Болевой синдром нерезко выражен.
• Страдает общее состояние. У больного появляется бессонница, раздражительность, головная боль, снижается работоспособность.

При хроническом парапроктите образуются следующие виды свищей:

• Полные. Имеют два выходных отверстия: на коже и слизистой прямой кишки.
• Неполные. Имеют два отверстия: одно заканчивается слепо в виде «мешка», а другое функционирующее.
• Наружные. Отверстие выходит наружу — располагается на коже.
• Внутренние. Отверстие выходит внутри прямой кишки на слизистой оболочке.

Существуют сложные свищи, которые соединяют прямую кишку с близлежащими органами — влагалищем (ректовагинальные свищи) и мочевым пузырем (кишечно-мочевые).

Свищи прямой кишки

Свищ прямой кишки — это хроническое воспаление в анальной крипте, параректальной клетчатке или межсфинктерном пространстве с формированием свищевого хода. Свищи, как правило, формируются на фоне неправильного лечения или самопроизвольного вскрытия гнойника при остром парапроктите.

Как развивается заболевание

Самопроизвольно открывшийся внутрь прямой кишки свищ нередко заживает самостоятельно, но непрочным рубцом, который может вновь открыться при травмировании — езде на велосипеде, запорах и др. При очередном заживлении гной вновь накапливается, абсцесс при этом может организоваться в другом месте. То же происходит при неправильном вскрытии абсцесса, когда не ликвидируется свищевое отверстие, которое постоянно инфицируется кишечной флорой. Со временем вокруг свищевого хода формируется соединительная ткань, а в жировой клетчатке при недостаточном дренировании формируются гнойные инфильтраты и полости.

Своевременно за медицинской помощью обращается только 1/3 больных, другая треть больных обращается к врачам только после самостоятельного вскрытия абсцесса, оставшаяся треть — после вскрытия гнойника и формирования хронического парапроктита.

Рис. 11. Прорыв гнойника наружу при парапроктите.

Признаки и симптомы заболевания

• Выделения из прямой кишки сукровицы, гноя и частичек кала, отчего больным приходится пользоваться прокладками и часто делать обмывания.
• При закупорке свищевого хода грануляционной тканью или гнойно-некротическими массами гной вновь накапливается в параректальной клетчатке или межсфинктерном пространстве. Появление новых гнойников происходит на фоне ухудшения общего состояния больного. Больных беспокоит головная боль, слабость, снижается работоспособность и потенция, страдает психика. В области промежности появляются боли. Отмечается задержка стула и нарушение мочеиспускания, возникают тенезмы.

Осложнения

• При длительном существовании хронического парапроктита на фоне развития рубцовой ткани формируются тяжелые местные изменения в виде деформации просвета прямой кишки и промежности, из-за чего происходит недостаточное удержание каловых масс и газов.
• Озлокачествление свищевых ходов.
• Развитие амилоидоза внутренних органов.

Диагностика

Диагностика заболевания сложностей не представляет. В первую очередь выявляется внутреннее отверстие свищевого хода и его направление к волокнам анального сфинктера. Однако при неудачных операциях в прошлом эта процедура оказывается сложной и требует квалифицированной диагностики.

Рис. 12. Свищи при хроническом парапроктите.

Рис. 13 и 14. На фото слева наружное свищевое отверстие при хроническом парапроктите, справа — деформация анального канала и множественные свищи.

Диагностика

Диагностика заболевания начинается со сбора жалоб пациента. Как правило, при парапроктите пациенты предъявляют жалобы на боль в области анального отверстия, усиливающиеся во время дефекации. Задача врача заключается в установлении давности появления характерных жалоб, что позволит дифференцировать острый и хронический процесс заболевания.

При сборе анамнеза жизни пациента важно выяснить, имелись ли у него операции или какие-либо травмы прямой кишки. Далее врач приступает к осмотру, во время которого можно безошибочно выставить верный диагноз, если абсцесс располагается непосредственно под кожей

Однако при глубоком расположении абсцесса выявление заболевания на раннем этапе становится затруднительным. Проведение пальцевого исследования прямой кишки не во всех случаях является возможным, поскольку пациента беспокоит выраженная боль в данной области.

При исследовании общих лабораторных анализов особое внимание уделяется изменению показателей в общем анализе крови, в котором зачастую отмечается увеличение содержания лейкоцитов и повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что указывает на наличие в организме воспалительного процесса. Для оценки расположения и размера абсцесса выполняется УЗИ области промежности

При наличии свищевого канала назначается фистулография – рентгенологический метод исследования свищевых ходов (или фистул), осуществляемое с использованием контрастного вещества

Для оценки расположения и размера абсцесса выполняется УЗИ области промежности. При наличии свищевого канала назначается фистулография – рентгенологический метод исследования свищевых ходов (или фистул), осуществляемое с использованием контрастного вещества.

Данное исследование позволяет следующее:

• определить направление свищевого канала;
• оценить протяженность свищевого канала;
• определить конфигурацию свищевого хода;
• выявить наличие гноя в свищевом канале;
• оценить взаимоотношение с полыми органами;
• выявить источник свища, например, секвестр или абсцесс;
• изучить локализацию внутреннего отверстия свища.

Парапроктит дифференцируется со следующими заболеваниями:

• нагноение эпителиального копчикового хода;
• абсцесс дугласова пространства – ограниченный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза;
• параректальная дермоидная киста – доброкачественная опухоль, располагающаяся в параректальном пространстве, в своем составе содержит ткани, не являющиеся типичными для данной анатомической области.

Дифференциальная диагностика