Болезнь т. ходжкина (лимфогранулематоз): причины, симптомы и лечение

Симптомы Болезни Ходжкина (лимфогранулематоза, злокачественной гранулемы):

Поскольку в патологический процесс может вовлекаться любая часть широко представленной в организме лимфоидной ткани, клинические признаки болезни Ходжкина зависят от области поражения. Первой жалобой служит обычно увеличение периферических (легко прощупываемых) лимфатических узлов. Сначала чаще всего поражаются лимфоузлы шеи, а затем подмышечные и паховые. Если их увеличение происходит быстро, они могут быть болезненными. Иногда первыми поражаются узлы грудной и брюшной полости. В таких случаях больные сначала жалуются на кашель, одышку, боли в груди или животе, потерю аппетита или ощущение тяжести в животе. Через некоторое время, от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет, болезнь утрачивает свой локальный характер и распространяется на лимфоузлы всего тела. Увеличивается селезенка, а часто и печень. Лимфоузлы в брюшной полости могут достигать таких размеров, что сдавливают желудок, смещают почки и вызывают боль под ложечкой или в спине. В плевральных полостях вокруг легких может накапливаться жидкость; иногда поражаются и сами легкие. При поражении костей возникают сильные боли.

Помимо местных проявлений наблюдаются и общие симптомы – повышение температуры тела, иногда с потливостью по ночам, кожный зуд, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, похудание и на поздних стадиях болезни – анемия. Отмечается также бóльшая подверженность инфекционным заболеваниям, особенно вызываемым туберкулезной палочкой, грибками, некоторыми вирусами, такими, как вирус герпеса и поксвирусы, а также простейшими. Повышенная восприимчивость к инфекции проявляется уже на ранних стадиях болезни, усиливается по мере ее прогрессирования и сохраняется через много лет после видимого излечения. Она отражает недостаточность определенных иммунокомпетентных клеток, т.н. Т-лимфоцитов, и нарушение их функции. Пока неясно, является ли повышенная восприимчивость к инфекциям следствием самой болезни Ходжкина или иммунодефицита, присущего людям, у которых развивается эта болезнь.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (Энн-Арборская классификация):

• 1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.
• 2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).
• 3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
  • Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
  • Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.
• 4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Расшифровка букв в названии стадии

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

• Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента
• Буква В — наличие одного или более из следующего:
  • необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
  • необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
  • проливные поты.
• Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
• Буква S — поражение селезёнки.
• Буква X — объёмное образование большого размера.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Применение современных методов терапии помогает добиться стойкой ремиссии более чем у 50% пациентов с лимфомой Ходжкина. Использование эффективных программ интенсивного комбинированного лечения позволяет выжить 80–90% пациентов.

Согласно данным статистики, при лечении I и II стадии болезни Ходжкина выживаемость составляет 90%, прогноз при лечении III и IV стадии менее благоприятный – ремиссии достигает около 80% пациентов. При этом диагнозе показатель пятилетней выживаемости равен полному излечению от болезни, так как рецидивы при лимфагранулематозе развиваются у 10–30% пациентов. Только в 2–5% случаев выявляют формы патологии, устойчивые ко всем известным видам лечения.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Другие заболевания из группы Онкологические заболевания:

Причины

Пока специалистам не удалось окончательно определить специфические причины лимфогранулематоза. Часть ученых склоняется к вирусной этиологии заболевания. Они считают, что первопричиной лимфомы Ходжкина является вирус Эпштейн-Барра, провоцирующий развитие клеточных изменений и мутаций на генном уровне.

Помимо этого, специалисты выделили несколько провоцирующих патологию факторов:

• Радиационное воздействие;
• Проживание в неблагоприятных экологических условиях;
• Работа с канцерогенными или химическими веществами вроде пестицидов, бензолов, гербицидов, растворителей органического происхождения и пр;
• Наличие в семейном анамнезе предков с патологиями лимфосистемы (противоречивый фактор)ю

На возникновении лимфом нередко отражаются лекарственные противораковые препараты, использующиеся в химиотерапевтическом лечении, или средства на основе гормонов. Кроме того, повлиять на наличие патологии могут болезни аутоиммунного характера вроде волчанки, ревматоидной формы артрита и пр.

Вопреки расхожему предположению, генетический фактор не имеет особенного значения в формировании лимфом. Хотя в случае если поражение обнаружено у одного из однояйцевых близнецов, то оно будет и у другого близнеца.

Прогноз

При диагностировании лимфомы Ходжкина, сколько живут больные, зависит в первую очередь от стадии прогрессирования патологии. Схемы и курсы используемые для лечения определяются в зависимости от стадии развития заболевания. При первой стадии лимфомы Ходжкина, прогноз благоприятный. Полная ремиссия достигается в 95% случаев.

Выявление на второй стадии так же с благоприятным исходом у 90% всех случаев. Если обнаружена 3 стадия, добиться ремиссии можно только в 65% случаев. При четвертой стадии 5-летнюю выживаемость можно наблюдать не более чем у 45% больных. Инвалидность при лимфоме ставится только в случае ограничения жизнедеятельности.

Степень эффективности лечения

Многие пациенты задаются вопросом насколько действенными являются предлагаемые практики лечения и сколько живут с лимфомой Ходжкина? Статистика показывает, что применение модернизированных методов лечения лимфомы Ходжкина за последние 10 лет позволяет достичь ремиссии продолжительностью свыше 5 лет и положительного прогноза для более 50% больных. Пациенты возрастом до 40 лет и без факторов риска проживают десять и более лет почти в 100% случаях. Абсолютная ремиссия наблюдается у девяносто пяти пациентов, в тоже время течение болезни без рецидивов – у 81%, продолжительность жизни в 15 лет – у 98% больных.

Лимфома Ходжкина — что это за болезнь?

Внутри нашего организма каждое мгновение происходит огромное количество мутаций, обусловленных неправильным взаимодействием нуклеиновых комплексов (кислот) в молекулярной структуре дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Это провоцирует развитие множества дифференцированных клеток опухоли.

Иммунная система, в виде фагоцитарной реакции, представляет второй защитный уровень, быстро выявляя и разрушая «мутантов». В результате чего, опухолевый процесс блокируется в самом зародыше.

При любых нарушениях механизма защитных функций, на данный момент не выявленный, клеточный клон не разрушается и продолжается его не контролированное клонирование подобных себе копий. Этот процесс и является основой развития Ходжкинской лимфомы.

Как только опухоль начинает развиваться в каком-либо узле системы, это привлекает к ней множество компонентов иммунных защитников. Макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы и лимфоциты, озабоченные уничтожением «пришельцев» начинают формировать вокруг клеток опухоли, своего рода защитный барьер из клеток и плотных фиброзных тяжей (рубцов).

Прогрессирование патологии вызывает миграцию опухолевых клонов во все близлежащие лимфоузлы и ткани органов. Постепенно разрастаясь, гранулематозные образования замещают собой здоровую ткань, вызывая функциональные и структурные изменения пораженного органа.

Вероятные причины развития лимфомы

Сегодня, вопрос о причинном факторе развития гранулемы остается для медицины открытым. Существуют лишь предположительные версии, основанные на косвенных фактах, но ничем конкретным не подтвержденных.

Большинство ученых поддерживают версию инфекционного влияния и несостоятельности иммунитета. Существует версия и генной предрасположенности, обусловленная частым выявление патологии Ходжкина у близнецов, но выявить конкретные гены, влияющие на ее развитие не удалось.

Единственно подтвержденная версия, это инфекция – вирус «Энштейн-Барр», который обнаружили в многоядерных клетках опухоли. Он нарушает В-лимфоцитарные клетки приводит к усиленному их клонированию и опухолевому перерождению.

Что до иммунного фактора, здесь все понятно — нарушения второго иммунного уровня защиты, является одной из причин, запускающих механизм развития лимфогранулематоза.

Формы лимфомы Ходжкима

Формы проявления лимфомы Ходжкима обусловлены гистологическим строением опухоли и имеют четыре варианта развития, проявляясь:

• Лимфогистационной формой (классической) – в лимфоузле преобладают лимфоцитарные клетки.
• Формой нодулярного склероза обусловленной структурным нарушением лимфоузла фиброзными тяжами, пронизывающими узел.
• Смешанно-клеточным вариантом, характеризующимся присутствием в опухоли всех лейкоцитарных клеток и наличием признаков тканевого некроза лимфоузла.
• Вариантом лимфоидного истощения, проявляющегося сокращением, либо полным отсутствием в узлах здоровых лимфоцитов, большим количеством клеток опухоли и замещением фиброзной тканью здоровую ткань узла.

Определение гистологического строение опухоли является очень важным критерием для составления эффективного лечебного протокола.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина обычно может подозреваться у больных с безболезненной лимфаденопатией или увеличением внутригрудных лимфоузлов, выявленных при рентгенографии. Аналогичую лимфаденопатию могут вызывать инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, неходжкинские лимфомы и лейкозы. Сходная рентгенографическая картина может наблюдаться при раке легкого, саркоидозе и туберкулезе (для оценки объемных образований средостения).

Рентгенография должна выполняться, если не была сделана ранее. В случае подтверждения данных при КТ или ПЭТ-исследовании органов грудной клетки выполняется биопсия лимфоузлов. Если увеличены только лимфоузлы средостения, выполняется медиастиноскопия или процедура по Чемберлену (ограниченная левая задняя торакотомия, позволяющая выполнить биопсию медиастинальных лимфоузлов, не доступных при медиастиноскопии). Также может выполняться биопсия под контролем КТ, однако результаты тонкоигольной биопсии часто могут быть недостаточными, поэтому требуется выполнение корбиопсии.

При исследовании биопсийного материала выявляются клетки Рид-Штернберга на фоне гетерогенного клеточного инфильтрата. Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 гистопатологических варианта; кроме того, отдельно выделяют нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛП ЛХ). Отличить лимфому Ходжкина от неходжкинских лимфом, а также классическую лимфому Ходжкина от НЛП ЛХ позволяет исследование отдельных антигенов на поверхности клеток Рид-Штернберга.

Результаты других методов исследования также могут отличаться от нормы, но они не имеют диагностического значения. В анализе крови может выявляться незначительный полиморфноядерный лейкоцитоз. Лимфоцитопения может встречаться и быть клинически значимой при распространенных стадиях заболевания. Также участи больных отмечаются эозинофилия (до 20% больных) и тромбоцитоз. Анемия, чаще микроцитарная, обычно развивается при распространенном заболевании. Панцитопения обычно обусловлена опухолевой инвазией костного мозга,чаще при лимфоме Ходжкина с лимфоидным истощением.

Стадирование. После постановки диагноза необходимо адекватное стадирование для выбора тактики лечения. Как правило, применяется система стадирования Ann Arbor.Для определения стадии по этой системе необходимы определение наличия симптомов интоксикации, физикальное обследование больного, данные инструментальных методов обследования, в т.ч. рентгенографии, КТ и ПЭТ; реже — односторонняя биопсия костного мозга. Лапаротомия для установления диагноза не требуется. К другим необходимым тестам относится оценка функции сердца и легких для определения противопоказаний к отдельным препаратам. Система стадирования Ann Arbor в модификации Cotswold также учитывает наличие массивного опухолевого поражения и зоны опухолевого поражения.

Отметка А при любой из стадий означает отсутствие симптомов интоксикации. Отметка В означает наличие хотя бы одного из симптомов интоксикации. Наличие симптомов интоксикации определяет худший ответ на лечение.

Лечение ХЛ зависит от стадии на момент установления диагноза, поэтому цель врача — не только выявить лимфому, но и определить степень её распространённости.

• Состав крови может быть нормальным. Нормохромная нормоцитарная анемия может присутствовать, а сочетание её с лимфопенией — плохой прогностический признак. Вероятны эозинофилия или нейтрофилёз.
• СОЭ может ускориться.
• Определение функции почек необходимо; до лечения предпочтительна её сохранность.
• Функция печени может быть изменённой при отсутствии заболевания, что отражает специфическую инфильтрацию печени. Картина обструкции может быть вызвана сдавлением узлами в воротах печени.
• Измерение ЛДГ, повышение её уровня — плохой прогностический фактор.
• Рентгенограмма грудной клетки показывает объёмное образование в средостении.
• КТ позволяет определить стадию заболевания. Большое поражение (один узел >10 см) — плохой прогностический признак.
• Биопсию лимфатического узла выполняют хирургически или чрескожной пункционной биопсией под рентгенологическим контролем.

Какие бывают симптомы болезни?

Симптомы болезни Ходжкина начинают появляться медленно. Чаще всего первый симптом — это один увеличенный лимфоузел, или несколько. А сами ‎ вырастают очень медленно и, как правило, не болят. Увеличенные лимфоузлы можно заметить на шее и на затылке (чаще всего), в области подмышек, рядом с ключицей (надключичная впадина), в паху или одновременно в нескольких местах.

Но болезнь может начинаться и в тех местах в организме, где лимфоузлы не видны снаружи или их нельзя прощупать. Например, они могут увеличиваться за грудиной, в животе и/или в области таза вдоль позвоночника.

Если увеличенные лимфоузлы находятся, например, в грудной клетке в том месте, которое на языке врачей называется ‎ (это пространство между обоими лёгкими), то они могут сдавливать соседние органы (лёгкие, трахея). Чем больше становятся лимфоузлы, тем сильнее они начинают давить. Поэтому у детей могут появляться приступы сухого кашля или одышка. Когда лимфатические узлы вырастают в верхней и в нижней части живота, то может болеть живот, появиться ощущение тяжести, как будто что-то давит, или понос.

Реже бывает, что у ребёнка увеличились печень и селезёнка из-за того, что туда попали лимфомные клетки (когда увеличена селезёнка, то врачи говорят о спленомегалии, если увеличена печень — то говорят о гепатомегалии). Если раковые клетки попали в ‎, то у ребёнка снижается уровень эритроцитов и у него может появиться ‎. Правда, это случается крайне редко.

Одновременно у детей могут появляться такие общие симптомы (врачи называют их неспецифическими) как высокая температура, потеря веса, ночной пот, слабость и усталость. Часто первые три симптома появляются вместе. Их принято дополнительно обозначать буквой «В», врачи так и называют их ‎ (когда определяют стадию болезни, обязательно смотрят, если ли у ребёнка В-симптомы).

Симптомы, которые встречаются очень часто:

Общие симптомы:

• высокая температура (выше 38°C), причина её появления непонятна
• проливной ночной пот
• необъяснимая потеря веса (больше 10 % за шесть месяцев)
• утомляемость, общая слабость и состояние «ничего не хочется», отсутствие аппетита, болезненное самочувствие
• зуд кожи по всему телу

Специфические симптомы:

• у более 90% детей: на поверхности кожи появляются припухшие ‎, они не болят, их можно прощупать. Они скапливаются, например, на шее и затылке (чаще всего), в области подмышек, над ключицей, в паху, или сразу в нескольких местах одновременно
• хронический кашель, одышка (если раковые клетки попали в лимфоузлы в грудной клетке, в лёгких или в плевре)
• болит живот, спина, ощущение тяжести в животе, или понос (если раковые клетки попали в лимфатические узлы или в другие органы в брюшной полости, например, в селезёнку и печень)
• бледная кожа, т.к. не хватает красных клеток крови (если опухолевые клетки попали в ‎
• болят кости и суставы (если поражены кости)

Чаще всего симптомы болезни Ходжкина прогрессируют медленно, т.е. они могут нарастать от нескольких недель до нескольких месяцев. У разных людей они отличаются и проявляются по-разному. Если у ребёнка есть один или даже несколько симптомов, это не значит, что он заболел лимфомой Ходжкина. Многие симптомы появляются при сравнительно безобидных заболеваниях и ‎х, не имеющих отношения к лимфоме Ходжкина. У детей лимфатические узлы часто начинают расти во время инфекционной болезни, прежде всего, при ‎ных инфекциях. Если жалобы долго не проходят (например, продолжительный кашель), мы рекомендуем как можно скорее обратиться к врачу, чтобы получить точный диагноз.

Симптомы

Лимфома Ходжкина может длительное время протекать без каких-либо симптомов, из-за чего ее зачастую выявляют только на поздних стадиях. Несмотря на это, можно выделить 3 основных группы симптомов лимфогранулематоза:

• увеличение лимфоузлов. Один или несколько лимфоузлов, расположенных в пораженных органах увеличиваются в размерах без каких-либо видимых на то причин. В первую очередь это касается лимфатических узлов, расположенных в подчелюстной или шейной зоне, но иногда возможны патологические изменения подмышечных, паховых или любых других лимфоузлов. Аналогичный симптом часто может встречаться и в период перенесения пациентом многих вирусных заболеваний, но в отличие от данных случаев, увеличение лимфатических узлов при заболевании Ходжкина не будет сопровождаться болевыми ощущениями. Последующее увеличение лимфоузлов обычно осуществляется по принципу «сверху вниз» – с пораженного участка ткани, заболевание продолжает «поражать» их в грудной клетке, а также органах таза и нижних конечностей. Патологии, связанные с увеличением лимфатической ткани могут долгое время не приносить пациенту никаких неудобств – часто их замечают только тогда, когда они становятся настолько большими, что начинают задевать соседние органы или ткани;
• поражение внутренних органов. Лимфома Ходжкина, как и любое раковое заболевание, склонна «разрастаться» и запускать метастазы в другие органы и ткани, в т. ч. и в те, в которых лимфатические узлы отсутствуют. К таким проявлениям заболевания можно отнести увеличение печени и селезенки, дыхательную недостаточность, вызванную поражениями легких, нарушение кроветворной функции костной ткани и патологические изменения в костной системе. При увеличении количества лейкоцитов в крови возможно появление кожного зуда;
• системные проявления заболевания. Данная патология сопровождается истощением организма, что вызывает у пациента соответствующие жалобы.

Симптоматика увеличения лимфатических узлов

Об увеличении лимфоузлов говорят следующие симптомы:

• Кашель. Является следствием сдавливания бронхов, вследствие чего происходит раздражение кашлевых рецепторов. Противокашлевые лекарственные препараты не способны убрать или замаскировать данный симптом;
• Одышка. Появляется в результате сдавления легочной ткани, а также трахеи или крупных бронхов. Может возникать как произвольно, так и после физической нагрузки;
• Нарушение глотания. Из-за увеличения лимфатических узлов, расположенных в грудной полости, возможно сдавливание просвета пищевода. На начальном этапе пациент обычно испытывает дискомфорт при глотании твердой пищи, в конечном итоге возможны неудобства и при употреблении супов, бульонов и пр. жидких продуктов;
• Повышенная отечность. Обычно возникает в конечностях в результате сдавливания верхней или нижней полой вены;
• Проблемы с пищеварением – возникновение газообразования, вздутие живота, запоры, переходящие в диарею. Возникают в результате сдавливания кишечника, при его длительном сдавливании у больного может возникнуть кишечная непроходимость;
• Патологические изменения нервной системы. Возникают в результате «сжимания» увеличенными лимфоузлами спинного мозга. Сопровождается потерей чувствительности в конечностях. Встречается редко.

Систематические проявления заболевания Ходжкина

Системные проявления заболевания Ходжкина подразумевают периодическое появление у пациента следующих симптомов:

• повышенная температура тела до показателей 38-400 с постоянным ощущением озноба и мышечными болями. Нормализация температуры тела происходит быстро, но сопровождается обильным потоотделением. Данный симптом у пациентов с лимфогранулематозом можно заметить 1 раз в несколько дней, и с переходом заболевания в более глубокую стадию такой интервал становится все меньше;
• снижение веса (до 10% от изначальной массы тела в течение 6 месяцев);
• плохая переносимость вирусных инфекций. Больные с лимфомой Ходжкина часто страдают ветряной оспой, грибковыми (например, кандидоз) и бактериальными инфекциями;
• слабость и быстрая утомляемость. Нарушение концентрации внимания, плохая переносимость физических нагрузок, сонливость вызываются ростом канцерогенных клеток и попытками организма противостоять патологии. Особенно сильно ощущается на 3-4 стадии заболевания.